腹腔镜子宫动脉阻断术在子宫瘢痕妊娠手术中的应用

陈 滢，王 晶，童 明

（广州军区武汉总医院妇产科，湖北 武汉 430070）

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床种植于以往剖宫产子宫切口瘢痕部位，绒毛粘连甚至植入切口处子宫肌层，子宫肌层及纤维疤痕组织包围妊娠胚囊，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]。由于其解剖部位及病理生理的特殊性。对于CSP的处理，目前临床上尚无规范性治疗方案，漏诊、误诊及盲目清宫可能导致难以控制的大出血、子宫穿孔破裂或病情迁延不愈，甚至导致子宫切除，对女性身心健康影响较大。本文回顾性分析了剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的手术治疗方法，探讨其手术治疗的有效性、安全性及其卫生经济学指标，为减少剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的出血量、降低手术并发症发生率、减少因治疗不当导致的难控性出血及子宫穿孔导致的子宫切除、减轻患者经济负担提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2011年11月在我院就诊的93例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，其中A组23例行B超监测下清宫术；B组49例给予双侧子宫动脉栓塞术，术后24 h行B超监测下清宫术；C组21例接受腹腔镜子宫动脉阻断术，然后行子宫瘢痕部位妊娠病灶清除术。患者年龄25～40岁，平均35.3岁；剖宫产次数1次84例，两次剖宫产史9例；孕周6～10周；距离前次剖宫产时间5个月～18年，平均(5.13±3.93)年。所有患者术前均行阴道超声检查确诊，术后标本均行病检并提示见妊娠产物。

1.2 手术方法 A组23例行B超监测下清宫术。B组49例行双侧子宫动脉栓塞术，术后24 h行B超监测下清宫术：患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger穿刺术；经单侧股动脉穿刺将5F-RH导管插入对侧髂内动脉，超选至同侧子宫动脉；碘剂造影明确盆腔内血管走向后，明胶海绵颗粒与稀释的造影剂混合缓慢注入栓塞，直至血流速度明显减缓甚至近似终止；同法进行对侧子宫动脉栓塞，术毕压迫止血15 min，加压包扎伤口；栓塞后24 h行B超监测下清宫术。C组21例行腹腔镜子宫动脉阻断术，然后行子宫瘢痕部位妊娠病灶清除术及子宫缝合修补术：气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高30°；四孔法，气腹压13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；于腹腔镜下近宫颈处剪开阔韧带后叶腹膜，分离暴露出双侧长2～3 cm的子宫动脉，7号丝线结扎阻断子宫动脉血供，镜下见宫体颜色变为紫红色，双侧子宫动脉阻断后，再行子宫瘢痕部位病灶切除术，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱后，在腹腔镜直视监护下进行吸宫术，待大部分妊娠组织被吸出、包块明显缩小后再行病灶切除。本组病例中11例打开膀胱子宫反折后见子宫下段明显呈紫蓝色向腹腔内凸起，妊娠组织被吸出后见原剖宫产瘢痕处子宫肌层组织菲薄；1例吸宫术中原子宫瘢痕部位破裂穿孔，腹腔镜下行病灶切除；2例子宫下段与膀胱分界不清的病例以MTX 50 mg多点注射于子宫切口处，再连续缝合子宫肌层；7例吸宫后检查剖宫产子宫瘢痕部位与正常子宫肌层相比无明显薄弱，吸宫组织可见明显绒毛，于子宫瘢痕部位周围以MTX 50 mg多点注射后结束手术。

1.3 观察指标 比较三组患者手术时间、术中出血量、手术并发症、月经复潮时间、平均总住院费用、平均护理费用、平均住院日。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件包完成。计量资料以均数±标准差（±s）表示，三组间比较采用One WayANOVA，如存在差异，进一步采用LSD检验(方差齐时)或Tamhane's T2(方差不齐时)方法进行两两比较，计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者观察指标比较 A组5例因术中大出血急诊行髂内动脉栓塞术；B组1例患者因双侧子宫动脉栓塞术后清宫术中子宫瘢痕部位穿孔行修补术；C组均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。三组患者手术时间、术中出血量、月经复潮时间、平均住院及护理费用、住院日比较见表1。三组间患者手术时间、术中出血量、住院费用及时间不同，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步多重比较发现：B组、C组手术时间长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），但B组与C组之间比较手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。而三组之间两两比较术中出血量、住院费用及时间，差异均有统计学意义(P＜0.05)：C组出血量及住院时间少于A、B两组，A组住院费用少于B、C两组。但三组间患者月经复潮时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患者手术时间、术中出血量、月经复潮时间、住院费用及时间比较(±s)

表1 三组患者手术时间、术中出血量、月经复潮时间、住院费用及时间比较(±s)

注：总住院费用指患者出院结算账单的总金额。

组别手术时间（min）术中出血量（ml）月经复潮时间（周）平均总住院费用（元）平均护理费用（元）平均住院日（d）15.3±6.3 60.4±4.6 60.2±3.2 2.722 A组B组C组F值240.5±9.7 162.3±5.1 50.3±6.5 33.018 6.5±2.3 6.1±3.4 5.6±1.7 2.338 5789.0 12046.0 8765.0 4.746 132.3 226.4 157.5 3.213 6.9 10.3 6.1 0.995

2.2 三组患者手术并发症比较 三组间患者术后发热、臀部及大腿麻木比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而穿刺部位血肿比较差异无统计学意义(P＞0.05)。进一步分析发现：A、B两组间术后发热及B、C两组间臀部及大腿麻木并发症比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，其余两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者手术并发症比较（例）

3 讨论

随着我国的剖宫产率居高不下，二次甚至多次剖宫产产妇的明显增多，CSP的发病率近年来亦有明显的上升趋势。随着诊断水平的不断提高，对CSP的治疗也在不断进步[1-2]。目前治疗方法包括药物治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术、髂内动脉栓塞术、经腹或经阴道病灶切除术、宫腔镜和腹腔镜下病灶清除术等[3]。

Fglstra[4]认为目前CSP最理想的治疗方法是对瘢痕部位妊娠病灶切除同时进行子宫切口修复缝合。目前CSP病灶切除多经开腹途径完成[5-6]，国内较少见到将腹腔镜应用到CSP的治疗中。本研究中我们采用腹腔镜下行双侧子宫动脉阻断后再行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫缝合修补的方法治疗CSP获得了良好疗效。腹腔镜下子宫动脉阻断术仅仅阻断了子宫动脉主干，而子宫动脉上行支及下行支及其所发出的分支血管网及子宫毛细血管网保持完好，这些维持完整的血管网在侧支循环开放后能进行再灌注从而恢复子宫的血供，使得术后子宫的生理功能得以保持。本研究结果显示，双侧子宫动脉阻断使子宫病灶部位的血供明显减少，有效控制了瘢痕妊娠病灶切除术术中出血量，该组病例术中无一例患者因难控制的术中出血中转开腹或因大出血而行子宫切除术，有效保证了手术的安全性。该术式在切除瘢痕处的妊娠组织的同时，也去除了原剖宫产术后愈合缺陷或继发于此次妊娠导致的该部位肌层缺陷的瘢痕组织，具有确切的治疗效果。同时，这种治疗方式有利于术后子宫局部解剖复位及生理功能的恢复[7]。从临床治疗的经济学比较，该组接受腹腔镜下双侧子宫动脉阻断后再行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除的患者平均总住院费用远远低于双侧子宫动脉栓塞术后清宫术的患者，且患者的平均住院日明显缩短，提示其在治疗的有效性、手术的安全性及医疗的卫生经济学方面均具有显著优势。

在CSP的治疗中，因妊娠后导致瘢痕着床部位肌层菲薄、血流丰富，刮宫术极易出现大出血，甚至瘢痕部位破裂[8-9]。本研究中23例采用刮宫术治疗患者5例因术中大出血急诊行髂内动脉栓塞术，其手术风险明显高于其余两组患者。而子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization，UAE)对设备及技术要求高，医疗费用昂贵，仍存在刮宫术的大出血及子宫穿孔风险且不能和病灶切除手术同次完成[10-11]，难以在临床推广应用。本组病例中，49例患者中1例因双侧子宫动脉栓塞术后清宫术中子宫瘢痕部位穿孔行修补术；在本研究的三组病例中，其平均总住院费用明显高于其他两组。

总之，腹腔镜下子宫动脉阻断及瘢痕妊娠病灶切除治疗剖宫产瘢痕妊娠是一种可靠的临床治疗方案，其在保留生育功能的同时，具有疗效确切、创伤小、住院时间短、并发症少等优点，同时，符合卫生经济学原则。该治疗方案将成为治疗CSP病例的微创、安全性高且经济可行的治疗方法。

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