超声引导下经胸前区腋静脉置管术在神经外科手术中的应用

党丹丹 车薛华 徐振东 王涌 梁伟民

(复旦大学附属华山医院麻醉科，*超声科，上海 200040)

神经外科后颅窝手术具有手术难度大、耗时长、对颅内压要求高等特点，而颅底丰富的血管分布增加了这类手术出血的风险，因而术中体液转移较大，围手术期容量控制较难。建立中心静脉通道不仅有利于术中监测中心静脉压，还有助于整个围手术期的液体控制和药物的应用。常用的建立深静脉通路的途径有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉等，每一种途径都有优缺点。颈部的穿刺会影响后颅窝手术的切口范围，锁骨下静脉穿刺导致气胸的风险较高，而经胸前区腋静脉穿刺是近期被关注较多的入路［1］。本研究尝试在超声引导下，将腋静脉穿刺置管术运用于神经外科后颅窝手术，并对其安全性和有效性作出评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属华山医院麻醉科2013年1月至3月期间10例择期行后颅窝肿瘤切除术患者，其中男性4例，女性6例，年龄18～65岁。所有患者均在超声引导下行经胸前区腋静脉穿刺置管术。手术患者均签署知情同意书。

1.2 设备与方法 采用ALOKA SSD-4000超声仪，凸阵探头，探头型号:UST-9104-5，探头频率:5 MHz。深静脉导管采用单腔中心静脉导管(穿刺针管径16 G，长度6.5 cm，导管管径16 G，长度20 cm)。患者取仰卧位，备薄枕垫于右侧肩胛骨与上臂之间，头转向穿刺对侧，上肢轻度外展使腋静脉处于拉伸状态。标记喙突内侧缘。超声探头置于靠近锁骨中1/3下方喙突内侧区域，定位该处神经血管束及胸膜位置，确定腋动静脉。以该区域为中心作消毒并铺无菌洞巾，超声探头套无菌套后备用。穿刺点周围作局部浸润麻醉。穿刺前再次用二维超声对锁骨下区神经血管束的位置、走行(橫截面、纵切面及频谱多普勒图像)进行观察以确定腋动脉、腋静脉和胸膜(图1～2)。将腋静脉图像调整至探头中央，探头以中点为圆心顺时针旋转约90度从而获得清晰的腋静脉纵切面图像。采用平面内技术进针，进针角度与皮肤呈45～60度，于直视下显示针尖进入腋静脉(图3)，回抽有血后，置入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张皮下组织，置入中心静脉导管。置管深度=身高(cm)/10-2(cm)。置管后，超声确认导管在腋静脉内(图4)。术后行肺部CT检查以排除气胸。用贴膜固定导管。记录穿刺的成功率、穿刺次数以及术中损伤动脉和气胸的发生率。

图1 超声下腋动脉、腋静脉及胸膜横截面图像

2 结 果

所有患者均顺利完成穿刺，穿刺成功率为100%，穿刺次数均≤2次，操作中无一例发生误穿动脉。术后肺部CT检查未发现气胸。患者情况见表1。

表1

3 讨 论

以往，后颅窝手术大多采用颈内静脉穿刺置管。颈内静脉是颈部最大的静脉，在颈静脉孔区续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉中段位置表浅且与重要毗邻器官相距较远，因而定位容易，穿刺成功率高，并发症少。但后颅窝手术作为一类特殊神经外科手术，其肿瘤位置通常较深，颅内压偏高，且手术入路多选择枕后乙状窦入路，有时，由于肿瘤位置关系，切口或可延至乳突下方。颈内静脉穿刺不仅会影响手术切口范围，而且，由于穿刺时需头低脚高位，亦会增加患者的颅内压。而腋静脉穿刺位置远离颈部，不影响手术的切口范围，且穿刺过程中无需头低脚高位，不会增加颅内压，使手术更为安全。此外，神经外科手术患者术后需要长期护理，腋静脉置管不影响患者颈部和上肢活动，不仅增加患者的舒适度，同时更便于长期护理。

锁骨下静脉是神经外科手术中另一种常用的深静脉置管入路。该置管方法不影响后颅窝手术切口范围，同时可以减少导管感染和静脉血栓形成的发生率，但其气胸发生率较高。腋静脉穿刺最早由Taylor等［2］最先应用于重症患者，此后 Gayle 等［3］开始将实时超声技术运用于腋静脉的穿刺。从解剖角度分析，腋静脉应较锁骨下静脉有更高的安全性。锁骨下静脉是腋静脉的延续，远端起于第一肋骨外侧缘，成人长3～4 cm。静脉前面为锁骨内侧缘，下面为第一肋骨宽阔的上表面，然后向内、向下、轻度向前跨越前斜角肌，最后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。锁骨下静脉穿刺入路多选择锁骨中内1/3交界处、锁骨下方1 cm为进针点。此处壁层胸膜可向上延伸超过第一肋约2.5 cm，在穿刺时极有可能损伤胸膜造成气胸。腋静脉在血管神经束中位于腋动脉的前内侧，在大圆肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉，可分为三段。本组病例选择腋静脉第三段行穿刺置管，其走行自胸小肌上缘至第一肋，前方为锁胸筋膜深层，外侧为腋动脉，内侧为第一肋间隙。选择该段静脉的好处有:(1)第三段较锁骨下静脉远离胸膜，气胸风险低;(2)第三段无胸小肌覆盖，穿刺时不会损伤胸小肌;(3)如发生血管损伤，由于该段无胸小肌遮挡，更易行压迫止血，血肿发生率低;(4)相对于锁骨下静脉穿刺，该处腋静脉的表面更平坦，有利于超声探头的放置，更适合行超声辅助下的静脉穿刺;(5)相对于其他两段腋静脉，该段管径更大，外径为1.2 cm［4］。

既往选择静态超声辅助行穿刺置管，即根据超声结果描记体表投影后行盲穿法，此种方法虽然在一定程度上减少了并发症，但由于无法判断针尖走行，并发症发生率仍较高。本研究在超声引导下通过横截面及纵切面的频谱多普勒图像判断腋静脉位置及走行，并观察静脉的可压缩性，从而确认腋静脉，提高了判断的准确性及穿刺成功率。而选择实时监测下平面内技术行穿刺置管，由于穿刺时可实时观察针尖走行及进针深度，可避免误入动脉及损伤胸膜造成气胸，从而大大减少了并发症。

本研究选择10例后颅窝手术患者行腋静脉穿刺置管，所有患者均置管成功，且患者均未发生误穿动脉及气胸等并发症，初步证实其在神经外科后颅窝手术中的应用是安全和有效的。综上所述，经胸前区腋静脉穿刺置管可安全应用于后颅窝肿瘤手术患者。

［1］ Matthew CU，Subramanian S.Real-time multimodal axillary vein imaging enhances the safety and efficacy of axillary vein catheterization in neurosurgical intensive care patients［J］.Neurosurg Anethesiol，2013，25(1):62-65.

［2］ Taylor BL，Yellowlee L.Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein［J］.Anesthesiology，1990，72(1):55-58.

［3］ Gayle DD，Bailey JR，Haistey WK，et al.A novel ultrasoundguided approach to the puncture of extrathoracic subclavian vein for surgical lead pacemaker［J］.PACE，1996，19:700.

［4］ 王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学［J］.四川解剖学杂志，2000，8(4):201-202.