术前熟悉外科重症监护室环境对胸外科老年患者术后谵妄发生率的影响

周培文 钟鸣 葛圣金 诸杜明 黄绍强

(1.复旦大学附属妇产科医院麻醉科，上海 200011;2.复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032)

谵妄是一种以意识状态的干扰(例如对周围环境意识清晰度的下降)、认知能力的改变(包括注意力的变化、思维的混乱、精神活动的错乱和睡眠周期的紊乱)为特点的综合征，也被认为是一种急性精神错乱状态［1］。术后谵妄是老年患者常见的认知功能并发症，危重患者术后谵妄发生率35% ～80%［1］，重症监护室(intensive care unit，ICU)术后谵妄较普通病房高2～6倍［2］。心理神经免疫学研究［3］强调环境在整个医疗救治及术后恢复中的重要作用。在压力状态下或不熟悉的环境中，患者会精神紧张，有不安全感，导致应激反应，使下丘脑–垂体–肾上腺轴分泌过多的皮质醇。有研究［4］报告，皮质醇浓度增加与谵妄密切相关。本研究旨在探讨术前熟悉外科重症监护室(surgical intensive care unit，SICU)环境是否能降低胸外科老年患者术后谵妄的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2013年2月在复旦大学附属中山医院行胸外科手术(包括胸腔镜手术、开胸手术)患者304例。入选标准:年龄≥65岁，性别不限，体质量45～80 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，预期术后均需入住SICU 3 d以上。排除标准:有脑血管疾病病史(如脑溢血、脑梗死)、肿瘤脑转移者、有精神疾病史或精神疾病家族史、严重智力或认知障碍者，最近10周应用激素、酗酒者，失明及耳聋者。将所选患者根据随机数字表法分为术前SICU环境熟悉组(EF组，n=147)与对照组(n=149)。本研究经复旦大学附属中山医院伦理评审委员会批准，所有入选患者均由本人或其代理人签署知情同意书。

1.2 方法 EF组:术前访视由训练有素的跨学科团队实施，包括2位麻醉医师缓解围术期疼痛，4位老年护理专家护理老年患者，1位老年医学专家进行围术期心理咨询。访视程序和内容包括:(1)术前2 d，由SICU医师与患者的手术医师进行交流，了解患者病史，记录有无内科合并症;(2)术前1 d由老年医学专家和SICU医师与患者和家属沟通，重点了解患者的心理状况、对手术及麻醉的认知情况及顾虑;(3)由SICU医师、麻醉医师及护理者陪伴患者进入SICU参观，介绍SICU的环境、SICU中成员;(4)针对患者的具体情况，告知其术后入住SICU可能出现的情况、医护人员将采取的措施及需要患者配合的方法，尽可能消除患者焦虑及紧张感。对照组患者术前不与SICU医师不见面，也不进入SICU参观。

麻醉方法:所有患者均采用硬膜外(T6-T8)复合全身麻醉，术后均采用硬膜外自控镇痛，带气管导管入SICU，肌力恢复后由SICU中麻醉医师拔管并镇痛。

1.3 观察指标及评价方法 术后早期谵妄评估分两步进行。第一步，采用镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)［5］评估患者的意识水平。如果患者深度镇静或没有意识反应(RASS评分－4～－5分)则暂时停止进行谵妄评估，并在稍后再次重复上述RASS评估。如果评分≥－3，则进行下一步。第二步，采用ICU意识混乱评价法(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)［6］评估患者是否发生谵妄，包含4项评估指标:(1)意识状态的急性改变或波动;(2)注意力不集中;(3)思维紊乱;(4)觉醒程度改变。只要符合评估指标(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)，即诊断为谵妄。对所有患者每天2次(6∶00-8∶00及18∶00-20∶00)进行谵妄评估，并记录谵妄出现的时间及持续时间。记录术后72 h内谵妄的发生情况。于术前1 d(试验组熟悉环境后)、术后24、48及72 h时抽取外周血，离心后留取血清标本，采用酶联免疫吸附法测定皮质醇的浓度。抽取时间均为每天7∶00-8∶00。采用40项术后恢复质量评分(40-item quality of recovery score，QoR40)［7］评估术后恢复的 5 个方面:身体舒适度(12个问题);情绪状态(9个问题);自理能力(5个问题);心理支持(7个问题);疼痛(7个问题)。共40个问题，每个问题总分5分，所以术后QoR40评分最低分40分(最差恢复质量)，最高分200分(最佳恢复质量)。所有进行评估的研究员对分组情况不知情。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用完全随机t检验，组内比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共有304例患者符合入选标准，最终有296例患者同意参加本研究并签署知情同意书，其中EF组147例，对照组149例，两组患者年龄、体质量指数、性别构成比、受教育程度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者合并疾病情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者合并疾病比较n(%)

两组患者手术类型、手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义，EF组术后SICU时间和住院时间短于对照组(P＜0.05)，见表3。两组患者术前均无谵妄发生，术后无病死;EF组总谵妄发生率、谵妄持续时间低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中EF组术后48 h谵妄例数与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。EF组术后24、48、72 h皮质醇浓度低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，对照组术后各时间段皮质醇浓度均高于术前(P＜0.05)，EF组仅术后24 h皮质醇浓度高于术前(P＜0.05);EF组术后24和48 h QoR40评分高于对照组(P＜0.05)，见表5。

表3 两组患者手术情况比较

表4 两组患者在SICU中术后谵妄发生率和谵妄持续时间的比较n(%)

表5 两组患者不同时点血清皮质醇浓度及QoR40评分的比较

3 讨 论

谵妄是术后常见的并发症，尤其易发生于老年患者术后［8］。在美国，有30% ～62%的老年患者术后发生谵妄［8］。谵妄与胸外科术后并发症增加(如呼吸衰竭、败血症、胸骨移位、吻合口漏和再次手术等)、住院时间延长、医疗费用增加、院内病死率增高、需入住专门护理机构和认知功能及生理机能减退有关［8］。10% ～24%的患者持续谵妄，可能导致长期认知障碍或痴呆［8］。胸外科手术创伤大、时间长、术后应激反应明显，扰乱下丘脑–垂体–肾上腺轴，术后应激引起的全身系统炎性反应可通过增加血脑屏障通透性导致谵妄。严格的SICU访视制度增加了患者的压力和孤独焦虑感，也减少了家庭对患者的心理支持，同时也使患者家属及其家庭产生了压力和焦虑情绪，可能导致患者过度应激［3］。皮质醇是应激反应中最重要的激素，它的分泌与手术刺激呈正相关。目前的观点是预防比治疗谵妄更为重要，同时非药物预防应为首选［1］。本研究采用前瞻性、随机、单盲法评估胸外科老年患者术前熟悉SICU环境对其术后在SICU中谵妄发生率的影响。

谵妄多发生在术后l～5 d，术后第1天最为常见，3 d以后很少发生，所以本研究将术后随访时间定为3 d，采用CAM-ICU评估。CAM-ICU基于精神疾病诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM，IV 版)设计，具有高敏感性和特异性，专为ICU内重症患者设计，准确率可达98%［6］。有研究［9］发现，谵妄的发生不仅与患者远期的病死风险增加相关，谵妄的持续时间亦是远期病死的独立危险因素，即谵妄持续时间越长，患者死亡风险越高。谵妄的持续时间是认知功能受损的独立危险因素。本研究发现，EF组患者术后谵妄总发生率及谵妄持续时间均明显低于对照组(P＜0.05)，其中在术后48 h谵妄例数也显著低于对照组(P＜0.05)。由于皮质醇浓度增加与谵妄密切相关，本研究发现，EF组患者与对照组相比，术后24及48 h皮质醇浓度显著低于后者，仅术后24 h皮质醇浓度高于术前，但对照组术后各时间段的皮质醇浓度均显著高于术前。在两组均为高龄患者、手术方式及术前合并疾病差异无统计学意义的情况下，提示EF组患者术后应激反应较轻。这可能是由于EF组患者术前对SICU环境熟悉，同时一定程度上熟悉了SICU医师、护士及麻醉医师，很大程度上降低了焦虑和紧张感，在缺少家人的心理支持下，往往能更信赖和依从医师、护士，更好地适应SICU环境，更大程度上配合术后治疗，更好地睡眠和休息，这可能也是EF组术后48 h谵妄例数较少的原因。

本研究中，两组患者在SICU时间和住院时间比较，EF组患者显著短于对照组，且术后恢复质量显著高于对照组，可能是认知功能状态与其恢复质量间有一定的关系，即认知功能状态越佳，患者恢复质量越高，反之亦然。最新的心理学研究［10］表明，焦虑紧张可使皮质醇浓度增加，同时抑制细胞免疫，影响健康，EF组患者皮质醇浓度低于对照组。皮质醇浓度增加会抑制吞噬作用和淋巴细胞有丝分裂，影响患者伤口愈合，这可能也是EF组患者术后恢复质量较高的原因。

综上所述，术前熟悉SICU环境能减少胸外科老年患者术后谵妄的发生，同时可减少谵妄的持续时间，还可改善老年患者术后恢复质量，减少住院时间，值得推广。

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