周英智 马丽娜 冯 明 李 耘
2型糖尿病是老年人常见的一种慢性疾病,常合并多种并发症,致死致残率高,而老年2型糖尿病合并抑郁症的发病率高,严重影响老年人的生命质量及预后。研究发现2型糖尿病患者交感神经张力增高,迷走神经张力下降,表明自主神经功能平衡失调参与2型糖尿病的发病机制[1,2]。心率变异性(HRV)是反映交感与迷走神经张力及其平衡的重要指标,目前已公认HRV是判断心血管自主神经活性的指标,而目前关于抑郁症对老年2型糖尿病患者HRV的研究相对较少。本文通过回顾性分析30例老年2型糖尿病合并抑郁症患者和40例老年2型糖尿病不合并抑郁症患者的临床资料,探讨抑郁症对老年2型糖尿病患者心率变异性的影响。
1.1 一般资料 2008年8月~2011年9月本院内科住院年龄≥60岁的老年2型糖尿病患者70例,男33例,女37例,年龄60 ~87(68.29 ±10.32)岁,排除:1型糖尿病、恶性肿瘤、近期急性感染、半年内有外伤及手术史、严重心脏、肝脏、肾脏功能不全、脑血管疾病、痴呆、帕金森病、突发家庭变故、精神疾病家族史、文盲、服用精神药物及不能配合者。进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的测定后分为糖尿病合并抑郁症患者30例为研究组,男 15例、女15例,年龄(68.43±11.14)岁,病程(17.26 ± 4.11)岁,体质量指数(24.7±3.7)kg/m2;糖尿病不合并抑郁症患者40例为对照组,男18 例、女 22 例,年龄(67.81 ±9.91)岁,病程(16.97 ±3.81)年,体质量指数(24.5 ±3.1)kg/m2。两组在性别、年龄、糖尿病病程及体质量指数等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 神经心理学检测 由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查,一般采用交谈与观察的方法,检查结束后,两名评定者分别独立评分。第8、9及11项,依据对患者的观察进行评定;其余各项则根据患者自己的口头叙述评分;其中第1项需两者兼顾。另外,第7项和22项尚需向患者家属或病房工作人员收集资料;而第16项最好是根据体质量记录,也可依据患者主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定。做一次评定大约需要15~20 min。
1.2.1.1 HAMD总分 能较好地反映病情严重程度,即病情越轻,总分越低;病情越重,总分越高。总分<7分:正常;总分7~17分:可能有抑郁症;总分17~24分:肯定有抑郁症;总分>24分:重度抑郁症。
1.2.1.2 HAMD 因子分 (1)焦虑/躯体化:由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等5项组成;(2)体质量:即体质量减轻一项;(3)认知障碍:有自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状和强迫症状等6项组成;(4)日夜变化:仅日夜变化一项;(5)阻滞:由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状等4项组成;(6)睡眠障碍:由入睡困难、睡眠不深和早醒等3项组成;(7)绝望感:由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。
1.2.1.3 抑郁症诊断标准[3]近3个月内临床表现符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)中抑郁症诊断,并经神经科主治医师明确诊断,HAMD>17分。排除因疾病、生活事件、治疗或药物滥用等所致的继发性抑郁症。
1.2.2 HRV分析 采用美国GE公司生产的动态心电图分析记录仪,对每位受试者进行24 h长程采样,剔除全部异位搏动及伪差,自动检出24 h窦性心搏进行HRV参数分析:正常窦性R-R间期总体标准差(standard deviation of NN intervals,SDNN),24 h 每 5 min窦性R-R间期均值标准差(deviation of average normal-to-normal beats,SDANN),正常连续窦性 R-R间期差值均方根(root mean square of delta RR,RMSSD),相邻R-R间期差值>50 ms的个数所占的百分比(percentage of delta RR >50 ms,PNN50)。受检者于检查前1 d及当天禁饮咖啡、浓茶、酒和可能影响心脏自主神经功能的药物,避免剧烈活动及情绪激动。
1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t检验,计数资料应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义。
两组 HRV比较:研究组患者 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均较对照组降低,差异均有显著统计学意义(P <0.01),见表1。
表1 两组患者HRV比较()
表1 两组患者HRV比较()
项目 研究组(n=30) 对照组(n=40) P值SDNN(ms)81.97 ±11.63 111.82 ±14.11 <0.01 SDANN(ms) 76.17 ±14.07 102.34 ±16.56 <0.01 RMSSD(ms) 14.67 ±5.42 20.13 ±8.34 <0.01 PNN50(%)4.65 ±2.43 7.32 ±3.15 <0.01
抑郁症是指以情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要表现的一类心境障碍综合征。抑郁症的发病率高,国外大样本的研究表明,抑郁症不仅是心血管病死亡和自杀的独立危险因素,而且也是其他重要疾病死亡的相关危险因素[4],国外前瞻性研究显示糖尿病使抑郁症的发病风险增加1倍[5],因此应该给予重视。
HRV指连续出现的正常心脏搏动间期之间的变异程度,是交感与副交感神经精细调控心脏窦房结自律活动的结果,因此可综合反映心脏自主神经系统活性,是一种能定量评价交感神经与迷走神经张力及其平衡的无创性指标,已广泛应用于多种心血管疾病的预后判断[6]。目前在2型糖尿病的发生发展中,自主神经平衡失调的作用越来越受到关注。
本研究结果显示,老年2型糖尿病合并抑郁症患者 SDNN,SDANN,RMSSD,PNN50 均较对照组降低,表明老年2型糖尿病合并抑郁症患者存在一定程度心脏自主神经功能受损,考虑原因可能为抑郁、焦虑患者出现神经内分泌异常及神经递质的改变,这些改变可影响心脏自主神经系统,使其功能减退,表现为心率变异性各项指标的异常[7]。抑郁症促使心血管事件的发生还与HRV的改变有关,目前有研究[8]结果发现抑郁水平直接影响心脏自主神经失衡程度,并且心因性死亡率增加与HRV降低间存在明确的关系。
HRV生理基础是窦房结接受交感神经和迷走神经的双重支配,其参数可定量反映心脏自主神经的活性及其调节功能,SDNN反映24 h自主神经功能整体的变化,SDANN是评估交感神经功能的敏感指标,当交感神经张力增高时其值降低,而RMSSD及PNN50主要反映迷走神经张力的变化,当副交感神经张力降低时其值降低,受到年龄、性别等多种因素影响[2,9,10]。交感神经张力改变、心率变异性降低、心律失常、心室电生理性质改变也可作为抑郁症患者易发生心血管事件的病理生理学机制。抑郁状态还可导致红细胞中ω-3脂肪酸水平下降,增加心脏性猝死的发生率[11]。
因此,应加强对2型糖尿病合并抑郁症的认识,提高抑郁症状的早期识别率,在临床上治疗老年2型糖尿病患者时,既要积极控制血糖,又要恢复自主神经对心血管系统调控的平衡状态。对老年2型糖尿病患者早期识别抑郁症状,积极进行干预,及时进行心理调节,消除心理障碍,促进康复,改善患者的心理、社会机能,减少HRV降低对心脑血管事件的影响,恢复自主神经对心血管系统调控的平衡状态,从而延长老年2型糖尿病患者的健康预期寿命,提高生命质量,降低医疗费用[12~14]。
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