帕利哌酮对文拉法辛治疗躯体形式障碍的增效作用研究

苏旭江 袁宏伟 易 峰 杨 涛

躯体形式障碍是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症［1］。患者存在各种躯体不适主诉，症状涉及呼吸、循环、消化及泌尿等各系统，同时并存焦虑和抑郁情绪，然而常常否认心理因素的存在，往往就诊于各大综合性医院，检查结果不能发现器质性病变，尽管医生反复说明解释，均不能打消患者疑虑，即使有某种躯体疾病也不能用以解释其主诉症状的严重程度及性质。对躯体形式障碍的药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。据文献报道，小剂量的非典型抗精神病药(如利培酮)具有一定的增效作用［1～3］。帕利哌酮又名9－羟利培酮，是利培酮在体内经肝脏CYP2D6酶代谢后的活性代谢产物［4］。本研究采用文拉法辛合并小剂量帕利哌酮缓释片及单用文拉法辛对躯体形式障碍进行治疗，以观察小剂量帕利哌酮对文拉法辛治疗躯体形式障碍的增效作用及安全性。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 所选病例为2010年3月～2011年12月至无锡市精神卫生中心精神科住院及门诊就诊的患者:所有患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》(CCMD－3)躯体形式障碍诊断标准［5］;排除相关躯体疾病、抑郁症、焦虑症、强迫症、精神分裂症、脑器质性疾病及躯体疾病所致的精神障碍;年龄在23～56岁;治疗前2周均未使用抗抑郁药或抗精神病药。所选研究对象共58例，将其随机分为两组。文拉法辛+帕利哌酮组(研究组)29例，其中男13例，女16例，平均年龄(40.1±15.5)岁，平均病程(5.2 ±4.5)年，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分平均(25.2±5.2)分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分平均(26.8 ±6.1)分，症状自评量表(SCL－90)躯体化、抑郁、焦虑因子分分别为(3.08 ±0.79)分、(3.22 ±0.80)分、(3.15 ± 0.62)分;文拉法辛组(对照组)29例，其中男14 例，女15 例，平均年龄(40.4 ±14.8)岁，平均病程(5.6±4.7)年，HAMD 评分平均(26.4±4.7)分，HAMA 评分平均(27.1 ±5.5)分，SCL－90 躯体化、抑郁、焦虑因子分分别为(3.05±0.75)分、(3.18 ±0.79)分、(3.28 ±0.70)分。两组患者各项资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究中所有受试者或监护人对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 研究组予文拉法辛及帕利哌酮缓释片口服，文拉法辛初始剂量为75 mg/d，2周增至150～225 mg/d，同时合并帕利哌酮缓释片3 mg/d。对照组予单用文拉法辛口服，剂量和方法同研究组。疗程8周，研究期内禁用其他抗抑郁药及抗精神病药物，失眠患者给予艾司唑仑。

1.2.2 评定工具及方法 采用 HAMD、HAMA及SCL－90躯体化、抑郁、焦虑因子分评价疗效，各量表由两名精神科主治医师评定，量表评定一致性测定Kappa值＞0.86。以8周末HAMA减分率评定疗效，临床痊愈:减分率≥75%;显著进步:减分率为50% ～74%;进步:减分率为25% ～49%;无效:减分率 ＜25%。减分率=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。有效为痊愈+显著进步+进步。

1.2.3 安全性评价 采用副反应量表(TESS)及实验室各项检查综合评价药物副反应。分别于治疗前及治疗2、4、8周末各评定TESS 1次。于治疗前、治疗中、治疗后分别做血常规、血糖、肝肾功能及心电图检查各一次。

1.2.4 统计分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗过程中各时点HAMD、HAMA量表评定结果比较 HAMD评分:经8周治疗后，两组HAMD量表总分均明显下降，在2、4、8周末时研究组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。HAMA评分:经8周治疗后，两组HAMA量表总分均明显下降，在4、8周末时研究组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗过程中各时点SCL－90躯体化、抑郁、焦虑因子分评定结果比较 躯体化:经8周治疗后，两组躯体化因子分均明显下降，在4、8周末时研究组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。抑郁:经8周治疗后，两组抑郁因子分均明显下降，在2、4、8周末时研究组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。焦虑:经8周治疗后，两组焦虑因子分均明显下降，在4、8周末时研究组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组各时点HAMD、HAMA评分比较()

表1 两组各时点HAMD、HAMA评分比较()

注:与对照组比较，*P ＜0.05

表2 两组SCL－90躯体化、抑郁、焦虑因子分评分比较()

表2 两组SCL－90躯体化、抑郁、焦虑因子分评分比较()

注:与对照组比较，*P ＜0.05

2.3 两组不良反应比较 治疗8周后TESS评分:研 究组为(3.54±1.58)分，对照组为(3.43±1.42)分，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组常见的不良反应为心动过速、口干、失眠、胃部不适、恶心。随疗程进展及适当的对症处理，此类副反应逐渐缓解。两组患者实验室检查均未见明显异常。见表3。

表3 两组TESS评分比较()

表3 两组TESS评分比较()

周末研究组组别 n 第2周末 第4周末 第829 5.32 ±1.89 4.61 ±1.73 3.43 ±1.4229 5.58 ±1.95 4.75 ±1.81 3.54 ±1.58对照组

2.4 两组有效率比较 经8周治疗，研究组临床痊愈4例，显著进步10例，进步10例，无效5例，有效率82.8%;对照组临床痊愈3例，显著进步7例，进步9例，无效10例，有效率65.5%。两组有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效评定结果比较［n(%)］

3 讨论

躯体形式障碍是以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关［1］。患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，与躯体症状互为因果，形成恶性循环，临床治疗较困难。患者多辗转于各个综合医院，反复检查，最后才至精神专科就诊［6，7］。躯体形式障碍的焦虑和抑郁与先占观念的影响有关［8］，一旦这种观念消失，患者的情感症状缓解，以往治疗多给予抗焦虑药、抗抑郁药，但仍有部分疗效欠佳，合理选用小剂量非典型抗精神病药物作为增效剂不失为一种有效的临床治疗方案之一［1～3］。本研究选用帕利哌酮缓释片作为增效剂，文拉法辛合并小剂量帕利哌酮缓释片有效率为82.8%，而单用文拉法辛有效率为65.5%，两者差异有统计学意义(P＜0.05)，两组HAMD量表总分及SCL－90抑郁因子分从第2周始即有统计学意义的差异(P＜0.05)。HAMA量表总分及SCL－90躯体化、焦虑因子分从第4周开始出现有统计学差异(P＜0.05)，说明文拉法辛合并小剂量帕利哌酮缓释片治疗躯体形式障碍效果好于单用文拉法辛，其中尤以抑郁症状改善更快。帕利哌酮通过阻断D2受体，改善了患者的先占观念;帕利哌酮还通过阻断中枢去甲肾上腺素能和5－羟色胺能神经元突触前膜的α2受体，使突触前膜去极化，突触囊泡内的去甲肾上腺素和5－羟色胺释放入突触间隙，增强去甲肾上腺素和5－羟色胺的神经传递，表现出抗抑郁活性;帕利哌酮对5－HT7受体也有强的阻断作用，具有抗抑郁、改善昼夜节律及睡眠结构的作用［9］，因此，文拉法辛合并小剂量帕利哌酮缓释片对躯体形式障碍患者的抑郁症状改善较快，从而进一步协同改善焦虑及躯体化症状。本研究显示研究组和对照组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，帕利哌酮缓释片的合并使用并未增加不良反应发生率。帕利哌酮在体内主要消除途径是肾脏，仅少部分经过肝脏细胞色素P450酶发生氧化反应而消除，这提示帕利哌酮对其他经肝酶代谢药物的血药浓度影响比较小，可以避免联合用药所带来的其他药物血药浓度不可预测的波动;其次帕利哌酮缓释片使用新的OROS控释制剂技术，血药浓度更为平稳，其血药浓度峰谷波动较小，能避免本身血药浓度波动所导致的不良反应，故帕利哌酮缓释片有良好的安全性，与其他药物合用时很少增加不良反应发生率。总之，小剂量帕利哌酮缓释片的合并使用在躯体形式障碍患者的治疗中，能在不增加不良反应的同时起到增效作用，尤其控制抑郁症状更加迅速。

［1］沈渔邨.精神病学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2009:605－607

［2］钱建军，董莹盈，沈芳.利培酮对躯体化障碍的增效作用［J］.中国药物与临床，2010，4(10):389－390

［3］郑振宝.盐酸文拉法辛合并奥氮平治疗躯体形式障碍的临床对照研究［J］.精神医学杂志，2011，24(5):334

［4］US FDA.FDA approves new drug for schizophrenia［EB/OL］.［2007－06－20］.http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01534.html

［5］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:109－110

［6］李喆，李进，孙学礼.躯体形式障碍治疗研究现状［J］.华西医学，2007，22(3):648

［7］Löwe B，Spitzer R.Depression，anxiety and somatization in primary care syndrome overlap and functional impairment［J］.General Hospital Psychiatry，2008，30:191－199

［8］张朝辉，张亚林.躯体形式障碍临床研究进展［J］.临床心身疾病杂志，2006，12(6):419－420

［9］舒良，蔡焯基，吉中孚，等.帕利哌酮缓释片临床用药指导意见［J］.中国新药杂志，2011，20(16):1515