中耳乳突术后复诊换药综合管理的效果研究

李会琴 张庆玲 张珊

（华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉科-头颈外科，湖北 武汉430030）

中耳胆脂瘤术后需定期复诊和术腔换药，将新生的肉芽或早期病变及时清理，以保证治疗效果，避免复发。以往医生只是口头告知病人出院后复诊，未能引起病人重视，部分病人不能按时复诊[1]。为使病人遵医嘱按时复诊，提高手术效果，我们采取发放复诊手册、建立病人电子档案、设立专门内镜换药室、电话随访提醒、固定主刀医生接诊等综合措施，对2010年4月～2011年4月在我科行开放式或完壁式手术的中耳胆脂瘤病人复诊换药实施一体化综合管理，提高了复诊率，缩短了干耳时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月～2011年4月在我院耳鼻咽喉头颈外科接受开放式或完壁式乳突手术的胆脂瘤型中耳炎病人125例，共125耳，其中开放式改良乳突根治术加鼓室成形术45例，乳突根治术6例，完壁式鼓室成形术74例。所有病例术后病理诊断均证实为中耳胆脂瘤。排除标准：合并有糖尿病、严重肝肾功能异常及中耳炎颅内并发症病人。按入院时间分为观察组70例（2010年4月～2011年4月），男33例，女37例，年龄16～60岁，平均年龄37.72岁。对照组55例（2009年4月～2010年4月），男30例，女25例，年龄11～59岁，平均年龄38.78岁。全部入组病人随访6个月。两组病人年龄、性别、文化程度、病情、手术方式等基本资料比较差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组病人术后第1个月以2次／周的频率行术腔换药，以后1次／周，视术腔分泌物情况逐渐减少直至干耳。

1.2.1 对照组 病人出院当天由医生口头告知复诊时间和次数，复诊时门诊常规换药，即由门诊当班医生在额镜下观察患耳术腔情况，观察鼓膜移植物是否成活及血供，及时清除肉芽组织及分泌物，使用抗生素纱条局部压迫，下次换药时取出。

1.2.2 观察组 对病人术后复诊实施一体化综合管理。

1.2.2.1 发放复诊手册 责任护士在病人入院时，评估病人对中耳胆脂瘤的认知程度，给予个性化的相关知识宣教。出院前一天发放复诊手册，由责任护士填写病人的联系方式，复诊时间、地点，复诊时所需携带的资料，主刀医生坐诊时间，联系号码。与管床医生一道，强调出院后复诊换药的重要性，让病人了解手术只是治疗的一部分，术后还需定期清理术腔痂皮、肉芽、分泌物、早期病变组织，观察鼓膜移植物生长情况，促进术腔上皮化，缩短干耳的时间。对于边远地区经济较困难病人，适当减免费用，如为医保病人，在征得病人认同的前提下，预留出院后复查换药的费用，强调病人复诊时带齐相关资料，促使病人主动遵医嘱出院后复查。

1.2.2.2 建立手术病人电子档案 出院当日由门诊内镜室主管护士依据全院联网的电子病历系统，建立病人电子档案，包括病人姓名、性别、年龄、病情、手术方式、复诊时间、每次复诊时术腔记录以及住址、联系方式等基本信息，方便主刀医生接诊时调阅病人信息，为病人规范化复诊作好记录。

1.2.2.3 门诊设置专门内镜换药室，由高年资专科护师固定管理，每天负责复诊内镜换药器械及敷料的准备，主动联系主刀医生接诊复诊病人，为病人复诊提供方便；未及时复诊病人，由内镜室主管护士电话或短信提醒通知，术腔换药均在耳内窥镜下进行，观察术腔上皮化和鼓膜移植物生长情况，如有肉芽或早期病变组织，则使用耳科麦粒钳、杯状钳清除，并通过内镜成像系统保存每次复查术腔图片，记录肉芽发现时间及发现部位，为观察术腔恢复情况提供对比资料。根据需要准备好四环素可的松眼膏纱条或浸有抗生素液明胶海绵，清除肉芽后需用纱条或明胶海绵局部压迫，填塞纱条下次换药时取出。

1.2.2.4 复诊时再一次强调复诊的必要性，约定下次复诊的时间，叮嘱病人一定坚持按时复诊，特别是术腔仍放置有填塞材料病人，填塞材料超过规定时间未取出，会导致伤口感染发炎，造成干耳延迟、甚至不干耳或鼓膜再次穿孔的严重后果。了解病人医嘱，指导病人用药，示范滴耳液使用方法，勿自行用棉球或纱布等堵塞遮盖患耳，保持术腔通风引流。

1.3 评价指标 （1）复诊依从性：遵医嘱按时复诊为依从，统计两组出院1个月、2个月、3个月、6个月按时复诊人数，比较两组依从性；（2）比较两组干耳率及干耳时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，对两组依从性及干耳率比较采用卡方检验，干耳时间采用t检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者复诊依从性比较 例（%）

表2 两组患者干耳率及干耳时间比较

3 讨论

3.1 通过复诊换药综合管理提高了病人复诊依从性 中耳胆脂瘤术后术腔的定期清理复查是保证手术治疗效果的重要环节，病人遵医嘱定期前来复诊换药是手术有效性的基础。病人出院后，随着时间的推移，其复诊依从性逐渐降低；对照组只在病人治疗和出院时口头告知 ，病人对复诊重视不够，按时来院复诊率低；观察组通过发放复诊手册，管床医生参与健康教育，术后复查专人管理，电话短信及时提醒等方式，特别强调术后换药的重要性，复诊手册形式规范，内容详细而全面；短信及时提醒，避免伤口填塞物遗留导致伤口感染；固定主刀医生换药保证质量，增加病人的信任感，有助于提高病人主观能动性和复诊的依从性，保证了病人治疗的连续性和有效性，减少了并发症。本研究结果显示，观察组术后第2～6个月复诊率均高于对照组（P＜0.05），提示采取综合管理措施，病人依从性明显提高。

3.2 通过复诊换药综合管理缩短了干耳时间 术后处理不当是中耳胆脂瘤术后不干耳的重要因素之一[2]，术后换药的关键是及时清除术腔内分泌物，钳除肉芽，保持术腔干燥清洁。对照组换药时由于受额镜视线角度的限制，不易发现术腔隐蔽部位的肉芽、脓液及早期病变，难以彻底清除术腔肉芽、早期病变组织及分泌物 。硬性耳内窥镜由于具有分辨率高、特殊角度视野广的特点，正好弥补额镜换药的这一缺陷，耳内窥镜下换药可以早期发现肉芽及复发的胆脂瘤，观察组采取硬性耳内镜换药，在彻底清除肉芽及早期复发的胆脂瘤后用地塞米松四环素油膏纱条填塞压迫术腔，地塞米松四环素油膏有抗炎和抑制结缔组织增生的作用，防止了肉芽和瘢痕增生。四环素有抗革兰氏阳性、革兰氏阴性细菌以及抗某些病毒的作用，可以有效地防止术后中耳腔的感染。通过这两种药物的作用，在一定程度上缩短了部分中耳胆脂瘤患者术后的干耳时间，加快了术腔愈合的速度。本研究结果表明，观察组平均干耳时间为（45.94±12.60）d，对照组为（60.93±11.02）d，两组平均干耳时间差异有显著意义（t＝6.972，P＜0.01），采用综合管理措施可缩短术后干耳时间。

参 考 文 献

[1]李宇，郑虹.中耳乳突手术后治疗中耳内窥镜的应用[J].华西医学，2011，26（4）：565-567.

[2]倪道凤.乳突根治术后不干耳原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（1）：3-4.