贝那普利联合胺碘酮治疗老年高血压病合并心房颤动的疗效

李发茂

（河源市中医院急诊科，广东 河源 517000）

心房颤动（以下简称房颤）是临床上常见的心律失常，尤其是在老年患者中，房颤的发生率在60岁以上人群中约为5%，在80岁以上患者中为20%，而在有高血压的老年患者中房颤的发生率最高，约为 30%，可能与高血压引起左心舒张功能障碍、左心房压力增高、心房肌纤维化等有关，高血压不但是房颤的独立危险因素，也是房颤患者发生脑卒中的主要危险因素[1]。随着我国人口迅速老龄化，高血压病合并房颤的患者也将迅速增多，因此降压治疗与房颤发生的关系是目前医学研究的热点和难点。近年来越来越多研究证据[2-6]表明，在高血压、冠心病并发房颤的机理中，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）发挥着重要作用，而血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibition，ACEI）能抑制 AngⅡ，从而阻断房颤病理生理学改变的中心环节，预防房颤的发生。笔者采用对照研究的方法观察贝那普利联合胺碘酮治疗老年高血压伴房颤患者的临床效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年6月至2011年1月河源市中医院收治的84例老年（年龄≥60岁）原发性高血压伴持续性或阵发性房颤患者。均符合2005年《中国高血压防治指南》诊断标准，同时所有患者均经心电图或动态心电图证实伴有持续性或阵发性房颤。排除标准：1）除外继发性高血压以及伴有冠心病、病窦综合征、瓣膜性心脏病、肺部疾病、甲状腺功能亢进症、电解质紊乱和存在其他原因可引起房颤的患者；2）除外未能顺利完成规定疗程的患者。入选的84例患者经药物、电复律或自行复律后按年龄、性别及高血压程度分层，采用随机数字表法分为2组：治疗组 42 例，男 28 例，女 14 例，年龄（60．3±12．9）岁，其中高血压 1 级 17 例，2 级 19 例，3 级 6例；对照组 42 例，男 30 例，女 12 例，年龄（59．8±11．2）岁，其中高血压 1 级 18 例，2 级 19 例，3 级 5例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组：恢复窦律当天开始，给予胺碘酮（北京嘉林药业股份有限公司生产，批号：090702）0．2 g，q 8 h，1 周后减为 0.2 g，q 12 h，第 3 周后减为 0.2 g，qd；同时加用贝那普利 （上海新亚闵行有限公司生产，生产批号：091001）10 mg，qd，控制血压。

对照组：恢复窦律当天开始，给予胺碘酮治疗，方法同治疗组，同时加用氨氯地平（南通久和药业有限公司生产，生产批号：20090704）5～10 mg·d-1控制血压。

2组在贝那普利、氨氯地平降压的基础上根据患者具体血压控制情况适当加减双氢克尿噻、美托洛尔（倍他乐克），并针对原发生高血压进行相应治疗。所有患者恢复窦律前后均给予阿司匹林预防血栓。2组疗程均为18个月。

1.3 随访及观察指标

2组患者随访18个月，每个月电话或门诊随访，记录房颤发作的次数和每次持续时间。每3个月做1次心电图或动态心电图，检测是否有房颤复发。若患者出现心悸、胸闷等不适，立即来院行心电图检查。统计治疗后6、12、18个月的窦性心律维持情况。同时每次随访记录1次血压，计算平均血压。随访期间观察心脑血管事件的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2组治疗后窦性心律维持情况比较见表1；2组治疗前后血压变化比较见表2。

在治疗期间对照组猝死1例，非房颤性心律失常1例，脑卒中1例，心脑血管事件发生率为7.1%；治疗组急性心力衰竭 1例，脑卒中 1例，心脑血管事件发生率为4.9%，2组比较差异无统计学意义（P>0．05）。

表1 治疗后2组窦性心律维持率比较

表2 2组治疗前后血压比较 ±s，p/kPa

表2 2组治疗前后血压比较 ±s，p/kPa

◇P<0.05与同组治疗前相比；*P>0.05与对照组治疗后相比。

组别 n 时间治疗组 42 治疗前 21.2±1.3 12.4±1.1治疗后 17.5±1.5◇﹡ 10.5±1.2◇﹡对照组 42 治疗前 20.8±1.4 12.2±1.2治疗后 17.6±1.4◇ 10.9±1.0◇收缩压 舒张压

3 讨论

近年来研究发现，随着我国风湿性心脏病的发病率的下降，由风心病引起的房颤呈下降的趋势，而由高血压等疾病导致的房颤却不断增加。高血压病使房颤的发生率明显增加，据统计，纳入AFFIRM研究的房颤患者中，有高血压病史的高达71%[7]。房颤主要发生在有高血压等疾病的老年人，同时老年人心房间质不同程度的纤维化导致房内传导的不均一性，有利于房颤的发作和维持，所以老年高血压病患者房颤发生率可明显增加。

胺碘酮用于房颤复律及复律后窦律维持，其疗效和安全性已得到公认，但抗心律失常药不能完全遏制房颤的进展[8]，因而最终导致房颤复发，这也是目前治疗此类房颤的难点。但近年来有研究结果证实房颤复发是心房电重塑与结构重塑的结果，而电重塑与结构重塑的发生与肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活密切相关[9]。 高血压患者多数伴有全身或局部RAS激活，因而导致AngⅡ增加，有研究[10]显示，AngⅡ增加，使心房肌细胞上的AT1受体上调及 AT2受体下调，促进细胞外基质蛋白的积聚及心房纤维化，从而导致心房正常传导功能的改变和心房有效不应期的缩短，即形成心房电重构；另外，RAS在房颤的解剖重构中可能也起了较重要的作用，RAS可刺激心脏纤维细胞合成胶原纤维并可抑制胶原酶的活性，从而导致心房间质纤维化。Gotte等[11]报道，房颤患者心房组织内血管紧张素及细胞外信号调节蛋白激酶（EPK）表达增加。 Li等[12]对狗的心室给予快速心脏起搏，通过心衰机制制造了房颤动物模型，研究发现此种动物模型的心房有局部传导减慢、心房间质呈现纤维化、心房组织内的血管紧张素浓度及有丝分裂原活性蛋白激酶（MAPKS）表达明显增加。以上研究结果表明，血管紧张素诱发了房颤患者的心房纤维化，参与了房颤时心房的解剖重构。

ACEI可能通过抑制血管紧张素转换酶，降低AngⅡ生成，减轻房颤导致的心房电重构和相对延长有效不应期，从而缩短心房的复极时间及减轻复极的不均一性，使心房的电生理离散度降低。同时,可通过抑制 AngⅡ和醛固酮而抑制心房的结构重构。因此，ACEI可能通过阻止心房的电重构和解剖重构，从而减少房颤的发生或复发。 L’Allier等[13]对一项关于高血压的大规模临床试验进行回顾性分析，结果发现服用 ACEI的患者相比服用钙离子拮抗剂的患者新发房颤的危险性明显降低。Madrid等[14]对 7个评价 ACEI和 ARB预防房颤发生的随机对照临床试验进行了荟萃分析，结果显示ACEI和ARB比对照组房颤的发生率显著降低，说明ACEI和ARB能明显降低房颤发生或复发的危险。本资料也显示贝那普利联合胺碘酮治疗18个月后能明显降低老年性高血压合并房颤的复发。

ACEI虽不是抗心律失常药物，但已有证据表明ACEI可以减轻慢性房颤时心房肌电重构和解剖重构[15]，因此ACEI可以用来治疗和预防房颤的复发，这为临床治疗原发性高血压合并房颤及预防复发提供了新的思路和途径，值得进一步的研究。

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