经阴道分娩预防宫颈裂伤的助产体会

郭爱英，邓 悦（南昌大学第二附属医院妇产科，南昌 330006）

阴道分娩过程中，由于受产力、产妇自身因素、胎儿大小、入盆位置及产程中的各种干预处理的影响，宫颈可能会受到不同程度的损伤。宫颈裂伤为宫颈扩张相对缓慢，宫口未扩张充分而胎儿先露部在强烈的宫缩下，或外力压迫下或阴道助产下，强行通过子宫下段而导致，为严重的软产道损伤之一[1]，宫颈裂伤占软产道损伤的19.4%[1]，严重的宫颈裂伤，如果发现、处理的不及时或方法不当，可能造成产后出血、产褥感染、远期宫颈松弛症、宫颈外翻等，且是宫颈癌的诱发因素之一。本文回顾性分析2011年1月至2012年3月南昌大学第二附属医院68例经阴道分娩发生宫颈裂伤的临床资料，探讨其发生原因及预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年1 月至2013年2月在本院经阴道分娩780例产妇中发生宫颈裂伤共68例（8.7%），均为足月妊娠，产妇年龄17～34岁，新生儿体质量2 750～5 400 g。其中642例初产妇发生宫颈裂伤者56例（8.9%），138例经产妇发生宫颈裂伤者12例（8.7%）；新生儿体质量2 950～4 000 g的有702例，发生宫颈裂伤者59例（86.8%）；新生儿体质量＞4 000 g的有78例，发生宫颈裂伤者9例（13.2%）。

1.2 宫颈裂伤的诊断标准

正常分娩时，宫缩、腹压和抬头的挤压使宫颈两侧压力增加，极易造成宫颈不同损伤，损伤长度不超过1 cm，多不出血，无需缝合，不称为裂伤；宫颈裂伤超过1 cm且有出血者，称宫颈裂伤[1]，必须缝合[观察时尤其应注意宫颈两侧（3、9点处），因该处肌纤维组织少容易撕裂）。

1.3 宫颈裂伤的相关因素

68例经阴道分娩导致宫颈裂伤的相关因素见表1。

表1 68例经阴道分娩致宫颈裂伤的相关因素

1.4 宫颈裂伤发生部位与长度

单侧裂伤40例，多见于3点处；双侧裂伤26例，于3点及9点处者22例，于3点及6点处者4例；多点裂伤2例。裂口小于3 cm者42例，≥3 cm者26例，最长裂口6 cm。

2 讨论

2.1 致宫颈裂伤的主要原因

2.1.1 不恰当催产素的应用

催产素的应用已经相当普遍，但有时医务人员对催产素的使用掌控不当，出现盲目应用、调速过急、观察不及时等情况，导致产力过强，产程过快，胎先露部下降过快，引起宫颈裂伤。

2.1.2 宫颈基础病变

慢性宫颈炎及宫颈手术后，如冷冻、激光、Leep刀术等可致局部结缔组织未软化形成瘢痕、痉挛等致宫颈狭窄、坚硬不易扩张而撕裂。

2.1.3 滞产

产程过分延长，胎先露压迫宫颈时间较长，将未开全的宫颈及膀胱软组织被压在胎头与耻骨联合之间。静脉回流受阻。宫颈组织水肿、缺血、弹性减弱、脆性增加而易致宫颈裂伤。

2.1.4 胎方位不正

因胎方位不正致产妇过早屏气使用腹压，或有相对性头盆不称，产程延长，宫颈长时间受压于胎头与耻骨联合之间，缺血、水肿，甚至坏死，至弹性降低，宫颈裂伤概率加大[2]。

2.1.5 人工加腹压

不适当的加腹压使胎头娩出过快，从而在宫口尚未开全时胎先露通过，易造成宫颈裂伤。

2.1.6 人工扩张宫颈

急于促进产程进展，致使受压过久的宫颈肌纤维断裂，导致宫颈裂伤。过早干预(过早用力、过早人工破膜、人工扩张宫颈)的产妇中，软产道裂伤发生率明显升高。本文人工扩张宫颈至宫颈裂伤发生率与徐英[3]的调查结果相近。宫口未开全时用力上推扩张宫颈，促使宫颈口迅速扩张，这些均有可能引起宫颈裂伤。

2.1.7 手术助产不当

产钳术、臀位助产牵引过快，牵引方向或方法不当导致产道承受压力过大，而使宫颈裂伤发生率较高。

2.2 宫颈裂伤的预防

1）合理规范使用缩宫素。缩宫素在临床上广泛用来调整宫缩以促进产程正常进展，使用时应严格掌握引产和催产的适应证和禁忌证，如不适当使用催产素易使胎头娩出过快，在宫口尚未开全时胎先露通过，造成宫颈裂伤甚至延及子宫下段。缩宫素的使用方法[4]：使用缩宫素应从小剂量开始，通常使用2.5 U的催产素加入生理盐水500 mL或5%葡萄糖溶液500 mL中，使用微量输液泵调节滴速，开始时滴注速度为每分钟8滴，在确定无过敏现象后剂量方可逐渐增大，以每次增加4滴为宜，有效宫缩的判断为10 min内出现3次宫缩，持续时间为30～60 s·次－1，子宫收缩压力达 50～60 mmHg（6.65～7.98 kPa），伴有宫口扩张。最大滴速不得超过40滴·min－1。如达到最大滴速仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素剂量。增加剂量后，如增至20 mU·min－1仍无有效宫缩，原则上不再加滴速和剂量。一般以次剂量为上限，因为高剂量或高滴速缩宫素静脉滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂[5]。故静脉点滴过程中要有专人护理、专表记录，每30 min观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护。

2）积极治疗宫颈局部组织病变。对所有的待产妇或引产患者,应详细询问病史,检查宫颈,不论是否有陈旧性宫颈裂伤,有无宫颈慢性炎性反应,特别是因宫颈慢性炎性反应而行物理治疗者。如宫颈的慢性炎性反经冷冻、高频电刀等治疗,均可使宫颈局部形成瘢痕、挛缩、狭窄或缺乏弹性,影响宫颈扩张,不可避免的瘢痕形成也成为了宫颈裂伤的高危因素，可以予地西洋10 mg或宫旁两侧注入15%利多卡因10 mg软化宫颈，如无效则行剖宫产分娩[6]。有严重瘢痕者应避免试产。

3）掌握手术助产和人工扩张宫颈时机。正常情况严禁使用人工扩张宫颈术，只有在单纯活跃期延长可能造成产妇身心疲惫、产时出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症时，检查无明显头盆不称，宫口开大6～7 cm，伴宫缩乏力时方可手工加快活跃期宫颈扩张及胎头下降速度，促进产程进展[7]。严格掌握阴道手术助产的适应证、禁忌证，在宫口没有完全开全的时候，不能急于助产，因高危因素需缩短第二产程时，方可应用产钳助产（尽量不使用中位产钳术）。在操作时，应动作轻柔，切忌暴力牵拉，应配合宫缩，顺产轴进行，防止胎先露下降过快。接产时，动作要熟练、轻柔，采用 1－1－1制助产，即娩头、娩肩、娩体各1 min，正确处理新生儿，避免用力过猛或牵引过速，造成宫颈机械性裂伤。上钳时，应仔细检查避免夹住宫颈，术后详细检查宫颈，有裂伤及时缝合。

4）正确处理产程，切忌过早干涉。在产程中，产妇及胎儿无特殊情况，不要过早干涉。妊娠后期孕妇情绪变化较大，或热切期盼或恐惧，应该给予心理辅导，安全度过这个时期。在先兆临产或潜伏期如未破膜，不限制孕妇活动空间，鼓励做些力所能及的事情，避免长时间仰卧位。为保证精力和体力充沛，还应鼓励产妇少量多餐进食，吃高热量、易消化食物，注意摄入足够水分，以维持产妇体力。督促产妇及时排尿以免影响胎头下降。对宫颈扩张缓慢、活跃期延长者，给地西洋10 mg静脉推注，4～6 h后可酌情再用，其机制为地西洋可选择性地使宫缩肌纤维松弛，而不影响宫体肌的收缩[6]。第一产程中如发现产妇过早使用腹压要给予指导，以免宫颈水肿，同时应认真行内诊排除有无头盆不称、骨盆狭窄、胎方位异常。对于宫颈水肿性难产，应及时查找原因，积极处理。如宫颈局部可给予山莨菪碱、利多卡因、阿托品宫颈分点注射联合指法按摩[8]，使宫颈变薄、变软、富有弹性，从而致宫口易开全。

5）禁止人工加腹压，正确处理胎方位异常。不适当的加腹压使胎头娩出过快，从而在宫口尚未开全时先露通过，易造成宫颈裂伤，因此，在产程中应避免人工加腹压；胎方位不正时，如产妇过早使用腹压，则易造成胎头长时间压迫宫颈，引起宫颈水肿，进而增加宫颈裂伤概率。如为枕横位或枕后位时，产妇可取胎儿脊柱同侧卧位，通过胎背向前内旋转带动胎头内旋转，同时加强宫缩，宫口开6～7 cm时，进行人工破膜，徒手旋转胎头至枕前位，以助阴道分娩[9]。具体方法：在扩张宫颈的同时摸清大小囟门，中食指分开成45°，指端位于小囟门处，如为左枕后位或左枕横位时逆时针旋转90°或45°，如为右枕后位或右枕横位时顺时针旋转90°或45°，转位成功后不要立即把手抽出，观察胎头是否回转，宫缩时发现胎头下降或胎头无回转时，抽出右手[10]，转正后进行常规助产，对于胎方位不正而经充分试产失败者，应实施剖宫产。

2.3 宫颈裂伤的处理

胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈。检查宫颈时应在良好的照明下进行。直视下宫颈检查方法：用阴道拉钩牵拉开阴道，充分暴露宫颈，再用2把无齿卵圆钳按顺时针方向依次交替钳夹子宫颈，循序检查1周。检查中如发现有撕裂，应将2把卵圆钳分别夹住撕裂的宫颈，向下牵拉宫颈暴露撕裂的顶端，用2-0薇乔线间断全层缝合。注意第一针应超出顶端以上0.5～1 cm，以有效缝扎撕裂处已经回缩的断裂血管，达到止血的目的，这是缝宫颈撕裂的关键。最末一针应距宫颈外口0.5 cm，不能缝至子宫颈的边缘，以免以后形成宫颈狭窄[11]。术后均给予甲硝唑100 mL冲洗宫颈及阴道，并遵医嘱予抗生素口服5 d。

宫颈裂伤是阴道分娩中软产道损伤中的一种，是造成产后出血的重要原因，严重者可发生出血性休克，甚至危及生命。总之，宫颈裂伤重在预防，及早发现及时处理、第三产程仔细检查软产道情况、发现宫颈裂伤及时缝合、减少产后出血及产后感染的发生，对保障母婴健康、提高生命质量有着极其重要的意义。

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