老年尿毒症患者血清淀粉样蛋白A和同型半胱氨酸水平及其与动脉硬化的相关性

王丽丽 王巧俐 王莉华 高永宁

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050005)

尿毒症死亡的一个主要原因是动脉硬化导致的心脑血管疾病，且发病年龄较普通人群提前。动脉硬化有多种因素参与，如吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等，同型半胱氨酸(HCY)水平升高是终末期肾病患者发生动脉硬化的一个危险因素〔1，2〕。急性时相血清淀粉样蛋白A(SAA)是一个急性期炎症反应产物，在炎症反应时由平滑肌细胞表达〔3〕，也参与动脉硬化的发生发展，但有关尿毒症患者中SAA的研究尤其是在老年患者中未见报道。本研究通过检测尿毒症患者血清HCY、SAA水平，分析其与动脉硬化的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月来我院新入院的尿毒症患者50例(尿毒症组)，男27例，女23例，年龄52～82岁，平均(64.20±8.42)岁。原发病为糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，慢性肾小球肾炎30例，多囊肾3例，梗阻性肾病3例，多发性骨髓瘤肾损害2例，慢性间质性肾炎2例，系统性红斑狼疮肾损害1例。入院患者均无急性炎症、急性心脑血管疾病等。同时随机选择30例体检者作为对照组，男18例，女12例，年龄55～77岁，平均(62.20±5.31)岁，两组年龄无统计学差异。

1.2 检测方法 患者入院后24 h内给予肘静脉抽血送检生化，检测HCY、PTH、C反应蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、La、SAA水平，同时入院后行颈动脉血管超声检查:应用飞利浦-iu22型彩色超声多普勒仪，观察颈动脉内是否有斑块形成，并测定颈总动脉内-中膜厚度(IMT)，将IMT≥1.0 mm归为动脉硬化组，IMT＜1.0 mm归为非动脉硬化组。30例健康体检者同样检测上述指标。

1.3 统计学分析 应用SPSS17.0软件，数据以x±s表示，组间比较用t检验，指标间相关关系用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 血清学指标比较 尿毒症患者HCY、PTH、CRP、TC、Lpa、SAA水平均明显高于正常对照组(P＜0.05)，而TG、IMT在两组间没有显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 尿毒症患者动脉硬化与非动脉硬化组血清学指标比较动脉硬化组患者的SAA及IMT高于非动脉硬化组(P＜0.01)，PTH也高于非动脉硬化组，而其他指标变化不大。见表2。

2.3 单因素相关分析 以IMT为因变量，发现IMT与年龄、SAA呈正相关，与其他因素无相关性。见表3。而以SAA为因变量，发现 SAA 与 IMT、HCY、PTH、BUN、CRE呈正相关，与其他因素无相关性。见表4。

表1 尿毒症组与正常对照组实验室指标比较(x±s)

表2 动脉硬化与非动脉硬化尿毒症组实验室指标比较(x±s)

表3 以IMT为因变量的单因素分析

表4 以SAA为因变量的单因素分析

3 讨论

尿毒症患者是发生心脑血管疾病的高危人群，发病年龄较普通人群明显提高，而心脑血管意外也是导致终末期肾病患者死亡的一个常见的原因，尤其是在进入维持性血液透析阶段，老年患者的透析质量及寿命远远低于非透析患者，因心脑血管意外导致死亡的可占到50%左右〔4，5〕，因此临床医生应给予高度重视，并应积极治疗。众所周知，引起心血管疾病的一个重要的病理生理基础是动脉粥样硬化，包括大动脉及周围中小动脉。原因多见于如糖脂代谢紊乱等传统因素，也可见于非传统性因素，如尿毒症毒素、钙磷代谢异常、贫血、微炎症状态、高凝等。国内外多数学者认为，30% ～50%的尿毒症患者本身体内存在有高水平的炎症标志物〔6〕，而目前对于炎症因子的研究在国内外都是一个热点。

HCY是人体内的一种含硫的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，在体内多以结合形式存在。HCY主要通过损伤血管内皮细胞，诱导细胞凋亡，刺激血管平滑肌细胞增殖，改变血液系统的抗凝状态和血小板功能等而导致动脉粥样硬化，其水平升高考虑与肾脏代谢异常、叶酸、维生素B6、B12缺乏等因素有关〔7～10〕，在余月明等〔11〕研究中，高 HCY 血症发生率可达77.1%，HCY升高可以引起左室肥厚明显，对心脏结构有着直接的作用，而心室肥厚可以导致患者心功能进行性下降，引起猝死〔12〕。SAA是一种急性时相反应蛋白，在肝脏中由被激活的巨噬细胞和纤维母细胞合成，与CRP一样，是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标，对于炎症的诊断、活性评估、检测及治疗均有意义;同时，在肾移植后排异反应中，SAA的改变要优于 BUN、CRE、CRP。李燕侠等〔13〕发现，冠心病时，血清SAA水平升高，尤其是在急性冠脉综合征时升高更明显，与冠状动脉斑块的稳定性明显相关。SAA导致动脉硬化的原因考虑为:与高密度脂蛋白结合后，抑制卵磷脂胆固醇酰基转移酶的活性，减缓胆固醇外流，抑制胆固醇转运，增加脂质沉积，并加速动脉硬化的病变过程〔14〕。

本研究中结果提示尿毒症患者存在有一定程度动脉硬化及炎症状态。随着年龄的增长，动脉硬化的程度进行性明显。B超检测对斑块的分辨率受限，而尸检时发现终末期肾病患者的动脉多表现为中膜增厚和钙化〔15〕，不同于一般的动脉硬化。将SAA作为因变量，进行直线相关分析发现，肾功能下降是引起SAA水平增加的一个因素，但相关系数仅为0.453和0.432，非SAA升高的主要原因，提示除了肾功能外，也可能存在有其他因素导致其水平升高;SAA与IMT正相关，说明SAA水平升高后可以引起或加重动脉硬化，也间接证明了在尿毒症动脉硬化过程中SAA起着一定的作用。另外发现，SAA与CRP没有相关性，与尹建国等〔16〕报道不太相符，考虑可能在尿毒症患者中没有明显的冠心病急性发作，故没有明显的CRP升高。继发性甲状旁腺激素亢进可以导致骨营养不良，在本研究中，发现SAA与PTH正相关，r=0.611，而IMT与PTH则没有相关性，与Ishimura等〔17〕和姚英等〔18〕研究结果基本一致。

综上所述，尿毒症患者体内存在有一定程度的动脉硬化，随着SAA、PTH水平及年龄的增加，动脉硬化程度也随之加重。积极控制诱发因素，可以减少由动脉硬化引起的心脑血管并发症，延长透析患者的寿命。

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