血液灌流联合CVVH治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的临床观察

钱明江 高 飞 陈 淼 陈 涛 张 华

遵义医学院附属医院重症医学科，贵州遵义 563003

高脂血症性重症胰腺炎（hyperlipidemia severe acute pancreatitis，HLSAP）的发病率随着饮食及生活习惯改变正逐年上升。文献报道高脂血症（尤其是高甘油三酯血症）已成为急性胰腺炎的常见原因之一，在其发病过程中可以作为单一因素参与，且常导致重症急性胰腺炎发生，早期并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性肾功能损害（AKI）[1]。而治疗HLSAP应积极降低血清甘油三酯（triglyceride, TG）的浓度[2]，近年来我们采用早期经HP联合CVVH对治疗HLSAP，取得了明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我科2007年1月～2012年12月收治的39例HLSAP患者。其中男23例，女16例，年龄24～57岁，平均（32.3±5.2）岁。入选标准：发病48h之内入院，诊断均符合2003年中华医学会消化病分会制定的SAP诊断标准[3]。均为首次发病，同时排除高脂血症外的任何病因，发病24h内除有SAP临床表现外，TG≥11.30mmol/L，若TG值在5.65～11.30mmol/L之间，血清呈乳状者。患者均以急性腹痛、腹胀为首发症状，25例伴有恶心、频繁呕吐，26例伴有明显腹膜炎体征，以中上腹部为重。28例均有不同程度的发热，体温为37.5℃～41.0℃。28例患者全部经过胰腺B超及CT增强检查明确诊断。有家族性高脂血症1例，有糖尿病3例，有饮酒、脂肪餐诱因12例。合并ARDS 18例，合并AKI 12例，APACHEⅡ评分（18.6±2.7）分。28例分为 2组：HP+CRRT组（A 组，n=12），对照组（B 组，n=16）。两组年龄、性别、APACHEⅡ评分差异无统计学意义。

表1 治疗前后心肺功能指标及APACHEⅡ评分变化（n=39，± s）

表1 治疗前后心肺功能指标及APACHEⅡ评分变化（n=39，± s）

注：与治疗前比较，▲P＜0.05，与B组比较，■P＜0.05

分组 指标 治疗前 治疗24h 治疗48h 治疗72h A组 HR（次/min） 123.0±11.2 112.4±9.8■ 107.1±8.5▲■ 99.2±9.5▲■R（次/min） 30.1±3.2 25.4±3.4▲ 23.8±2.7▲■ 19.7±2.9▲■PaO2/FiO2 205.7±20.3 224.6±19.8 256.4±19.6▲■ 285.3±20.2▲■APACHE Ⅱ评分 18.5±2.7 17.4±2.8 15.8±2.1▲ 13.2±2.5▲■B组 HR（次/min） 124.2±11.5 121.2±10.3 114.5±8.7 105.8±9.6▲R（次/min） 29.8±3.3 26.8±2.5 25.7±3.0▲ 23.6±2.7▲PaO2/FiO2 207.5±19.7 211.3±17.9 234.5±18.5 248.3±15.7▲APACHE Ⅱ评分 18.7±2.4 17.8±2.1 16.3±2.6 15.7±2.0▲

表2 治疗前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

表2 治疗前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

注：与治疗前比较，▲P＜0.05，与B组比较，■P＜0.05

分组 指标 治疗前 治疗24h 治疗48h 治疗72h A组 TG（mmol/L） 37.5±6.9 19.4±5.7▲■ 11.8±5.4▲■ 6.4±3.5▲■IL-6（ng/L） 97.5±11.2 78.3±9.6■ 68.5±8.8▲■ 53.1±7.6▲■CRP（ng/L） 67.4±10.3 45.3±8.6▲■ 39.5±6.8▲■ 31.3±6.3▲■B组 TG（mmol/L） 36.8±6.7 35.2±6.5 33.2±5.9 29.1±5.6▲IL-6（ng/L） 98.2±11.5 98.9±10.7 86.6±9.9 82.1±10.2▲CRP（ng/L） 68.1±9.7 67.5±9.8 63.2±6.8 59.4±5.5

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）集束化治疗：两组患者均给予质子泵抑制剂、生长抑素抑制胰腺分泌，控制性液体复苏，禁食、胃肠减压，芒硝上腹部外敷减轻胰腺渗出，抗生素防治细菌感染、早期放置鼻肠管行肠内营养及肠外营养支持（均不含脂肪乳），中药通里攻下、灌肠，胃肠动力药物促进肠道功能恢复，乌司他丁抑制炎症反应，血糖升高者予强化胰岛素治疗控制血糖，ARDS早期行机械通气治疗，保护肝、肾功能等器官功能保护治疗。（2）HP+CVVH：A组在进行上述常规治疗基础上，早期行HP 2～3h，灌流器选用HA-230树脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），接着行连续48～72h CVVH治疗。所用血液净化系统为Gambro公司生产的Prismaflex血液净化机及配套的M100血液净化滤器，股静脉置入双腔管作血流通路，血液流速均控制在100～120mL/min，置换液2200mL/h，前稀释置换液1750mL/h，后稀释置换液750mL/h，对AKI患者在保证滤过率的同时，加用超滤，低分子肝素钙抗凝。所有患者均入院后24h内应用HP+CVVH治疗，平均治疗时间78h。血滤停止的指标：在腹部症状和体征消失或心率下降至100次/min，呼吸频率下降至22次/min或TG低于5.65mmol/L，尿量恢复时停止血滤。

1.2.2 观察指标 分别测定治疗前、治疗后24、48、72h的指标，包括（1）心肺功能指标：心率（HR）、呼吸（R）、氧合指数（PO2/FiO2）；（2）APACHE Ⅱ评分、血清 TG 浓度；（3）血清IL-6、CRP水平。比较两组治愈率及ICU住院天数。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 心肺功能指标及APACHE Ⅱ评分

A组HP+CVVH治疗48h后效果明显，患者心率和呼吸频率降低,血流动力学趋于稳定；治疗72h后，心率和呼吸频率降到正常范围，APACHE Ⅱ评分亦显著降低，与B组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

2.2 TG、IL-6和CRP水平

A组HP+CVVH治疗48 h后，TG、IL-6和CRP水平均显著降低，B组72 h内降低不明显，组间差异显著（P＜0.05），见表2。

2.3 死亡率及ICU住院天数

A组治愈率19例，死亡0例，ICU平均住院天数13d，B组治愈18例，死亡2例，死亡率10%，ICU平均住院天数18d。

3 讨论

随HLSAP发病率的不断增加，对其发病机制研究也逐年增多，但对其发病的病理生理机制仍不完全清楚，目前的观点认为其发病机制主要有：（1）高脂血症时血液黏滞度明显增高，血液处于高凝状态，血小板易聚集，导致微血栓形成，胰腺微循环障碍，胰腺细胞功能障碍，诱发胰腺炎；（2）因胰腺微循环障碍，脂肪酶进入血液，并水解TG为游离脂肪酸（FFA），FFA通过其对细胞的毒性作用直接损伤胰腺细胞和血管内皮细胞，导致血管通透性增加，胰腺渗出增加；（3）微循环障碍导致血乳酸增加及大量FFA，诱发酸中毒，胰蛋白酶原被激活，引起胰腺腺泡细胞自身消化，加重胰腺病理损害；（4）高血脂症时血小板易激活，并释放血栓素A2（TXA2）等缩血管活性物质，同时血管内皮细胞损伤后前列腺环素（PGI2）等分泌减少，TXA2/PGI2严重失衡，加重胰腺微循环障碍；（5）乳糜微粒增多易堵塞胰腺微血管或胰腺实质脂肪沉积，引起胰腺微循环障碍，诱发或加重胰腺炎[4]。

目前学术界对于HLSAP的基础研究显示，在HLSAP的急性反应期，病变的胰腺组织作为抗原和炎性刺激物激活核因子 -кB（NF-кB），NF-кB 活化使 TNF-α、IL-1、IL-6等表达增加，再次激活NF-кB而形成正反馈[5]。HLSAP的发病呈爆发性，早期炎症反应呈瀑布样连锁反应，机体可释放大量的炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等，引起全身炎症反应，CRP表达增加，脏器受损和病情持续恶化，继而导致MODS，致使HLSAP患者死亡[6]。因此，炎症介质在HLSAP的发展过程中具有及其重要的作用。

HP是血液借助体外循环，引入装有固态树脂吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。HP器通过范德华力的作用吸附疏水、亲脂基团或带有苯环的环形结构的中大分子物质，吸附物质的分子量500～20 000Da[7]。HP治疗高脂血症的可能机制是血脂的颗粒落在灌流器吸附剂的孔径大小范围之内，因而能够通过范德华力吸附。HP能有效的降低血浆中TG水平。另外合成树脂能吸附包括 IL-1、IL-6、TNF-α在内的多种炎症介质[8]。国内动物模型证实树脂HP可有效地缩短重症急性胰腺炎（ SAP） 病程，降低SAP病死率[9]。

CVVH目前常用的血液净化模式，对循环影响较小，滤过效率高，能清除小分子物质及部分中分子炎性因子，同时滤过膜能吸附清除中、大分子炎性递质和细胞因子[10]。CVVH能迅速降低血胰酶水平，减轻其组织器官的直接损伤，并能清除炎性因子，阻断早期炎症的瀑布样连锁反应，减少或减轻SIRS，继而阻断MODS的发生，减少SAP的死亡率[11]。CVVH还能维持内环境的稳定，清除乳酸，纠正代谢性酸中毒，维持电解质正常，同时形成超滤，减轻全身水肿，因此能减少胰腺渗出，维持毛细血管通透性，控制胰腺炎症的发展，同时亦减轻肠道水肿，能促进早期肠道功能恢复，防止肠道菌群移位并发感染[12]。

本研究采用早期HP联合CVVH治疗HLSAP，取得明显效果，能迅速有效降低血浆TG水平，同时清除各种炎症递质及细胞因子，阻断SIRS的瀑布样级联反应，防止MODS的发生和发展。能有效改善HLSAP患者病情及预后，减少ICU住院时间，降低死亡率。

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