机械心脏瓣膜置换术后远期抗凝状态的临床观察

吴小永 张满堂 张 静 申军丽 侯继梅

河南省焦作市人民医院心胸外科，河南焦作 454002

人工机械心脏瓣膜置换术是目前风湿性心脏病及其瓣膜病变治疗的最有效的方法之一，但因人造瓣膜作为异物置入心脏，可能导致血栓栓塞，因此该类患者术后需接受终身抗凝治疗以保证人工瓣膜的正常工作。华法林是当前我国临床应用最为广泛的抗凝药，其抗凝监测主要采用凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）进行评价，由于国人在种族、饮食、生活习惯等方面与外国人有较大差异，有研究发现[1]，INR的高水平控制（3.0～4.5）并不适用于我国心脏瓣膜置换术患者的长期抗凝治疗，且易发生出血等并发症。为掌握适当的抗凝治疗方法，巩固术后疗效和保证患者生存质量，该研究对2009—2011年收治的75例患者术后的远期抗凝状态进行了长期随访观察，旨在为该类患者抗凝治疗的完善提供详实依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院成功行人工机械心脏瓣膜置换术的患者89例作为研究对象，其中男 54例，女 35例；年龄 20～73岁，平均（49.5±12.8）岁。入选患者包括80例风湿性心脏病，3例先天性心脏病，其他原因6例。所选病例入院后择期于气管插管、全身麻醉、体外循环心脏不停跳下行心脏瓣膜置换术，包括二尖瓣置换术46例，主动脉瓣置换23例，双瓣膜置换20例。

1.2 方法

术后引流管拔除并未见出血倾向后，每日20：00定时给服华法林，初始剂量为2.5～3 mg，首次用药 48 h后查 PT、INR，探索合适用药剂量期间（即找出用药规律期间），隔日复查1次，直至PT达到正常值的 1.5～2 倍 （18～24 s）、INR 稳定在 1.5～2.5 后出院。出院后定期复查，测定患者出院1年以上时PT、INR、凝血酶原时间比值（PTR）等指标，并依照INR的比值高低分为3组，即Ⅰ组（INR＜1.5），Ⅱ组（1.5≤INR≤2.5）和Ⅲ组（INR＞2.5）。

1.3 观察指标

观察机械心脏瓣膜置换术后远期口服华发林抗凝治疗治疗效果及不良反应情况，维持药量、年龄、体重等与凝血指标检测结果间的关系。抗凝过量引起的不良反应包括鼻腔出血、牙龈出血、黑便、皮下瘀斑、血尿等，严重者有腹内出血、颅内出血征象；抗凝不足引起的不良反应包括因用药不足引起的心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，进行配对t检验，计数资料进行x2检验。

2 结果

全部患者随访1年以上，随访结果显示，3组间年龄、药量、PTR、INR等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ组随访期间发生鼻出血、血尿各1例，并发症发生率为3.2%；同期Ⅰ组发生2例脑梗塞和1例血管栓塞，并发症发生率为13.3%；Ⅲ组发生2例血尿（18.2%）。Ⅱ组并发症发生率明显低于其他两组（P＜0.05）。见表 1。

表1 3组远期抗凝状态观察结果的比较

3 讨论

心脏机械瓣膜置换术后需接受终生不间断的抗凝治疗，华法林是目前临床上最为常用的抗凝药物，其作用机制是通过竞争性对抗维生素K，抑制肝细胞中维生素K依赖性凝血因子的合成，达到抗凝效果。但临床研究发现[2]，华法林的作用不易控制，抗凝过度可引起脑出血或其他脏器出血，抗凝不足则易导致血栓栓塞。因此，临床观察心脏机械瓣膜置换术后的远期抗凝效果尤其必要。

该研究随访资料显示：各组患者华发林维持量基本在2.5～5.0 范围内，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的平均用药剂量分别为（3.5±1.0）mg、（3.4±1.0）mg、（2.9±0.9）mg，用药量基本接近，比较差异无统计学意义，与INR不呈正比关系。刘媛、余细勇等[3]关于华法林抗凝治疗的单中心临床应用调查结果显示，与抗凝有关的出血发生率较血栓栓塞的发生率一般高出7%～9%，提出目前我国的机械瓣膜置换术后的病人抗凝强度过高。该文观察也提示：按INR的比值高低划分，患者主要集中于Ⅱ组（1.5～2.5），共63例，占总数的70.8%，表明这个范围的抗凝强度相对容易控制，且该组并发症发生率明显低于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05），仅发生鼻出血、血尿各1例/次，说明维持华法林口服剂量在2.5～5.0 mg之间，INR在1.5～2.5的波动范围内是安全的，较少并发症发生，应属于最佳抗凝强度指标范围。此外，有研究表明[4]，心脏瓣膜置换术后患者较少出现大出血的并发症，主要的严重并发症就是脑栓塞，该研究在Ⅰ组中即发现2例脑栓塞，这也提示医务人员复查发现INR偏低的患者时，应及时检查血栓前体蛋白、D-II聚体等指标，以早期调整抗凝治疗方案，防止严重并发症的发生。同样的，对于INR较高的患者，也需要增加尿纤维蛋白肽A检查项目，防止抗凝过量诱发潜在性出血，早期预防并发症的发生。

综上所述，维持华法林口服剂量在2.5～5.0 mg之间，INR在1.5～2.5的波动范围内是安全可行的抗凝治疗方案，但仍需要定期复查，针对个体情况及时调整用药量，防止并发症的发生。

[1]李赛梅，岑小浴.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的观察及健康指导[J].蛇志，2011，23(4)：401-402.

[2]尚文军，周耀洪，吴功志，等.心脏机械瓣膜置换术后妊娠妇女的华法林低强度抗凝观察[J].海峡药学，2010，22(8)：185-186.

[3]刘媛，余细勇，钟诗龙，等.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的单中心临床应用调查[J].南方医科大学学报，2010，30(10)：2242-2243.

[4]谢爽，刘红，娄莹，等.胺碘酮对心脏瓣膜置换患者华法林初始服药1周内抗凝效果的研究[J].中国药学杂志，2010，45(8)：593-596.