两种方法治疗股骨粗隆间骨折的回顾性研究

毛 峰，周 燕

(新疆克拉玛依中心医院骨二科，新疆 克拉玛依 834000)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。随着老龄化社会的到来，骨质疏松患者逐渐增多，股骨粗隆间骨折发生率及不稳定骨折也呈上升趋势［1］。非手术治疗则需要长时间卧床，容易引发多种并发症，有的可危及生命。早期内固定手术能够缩短患者卧床时间，减少褥疮、肺炎、深静脉血栓或畸形愈合等并发症，降低病残率和病死率［2］。因此，除非患者有绝对手术禁忌证，手术治疗，获得坚强固定，早期活动，已得到了大多数人的认可。自2005年12月至2011年4月，我科共收治粗隆间骨折共89例，其中使用动力髋螺钉(DHS)治疗49例，股骨近端抗旋转螺钉(PFNA)治疗40例。现对两组患者进行回顾性分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组89例，其中DHS组：男19例，女30例;年龄57－79岁(平均64.35岁)。左侧31倒，右侧18例，44例为摔伤，5例为车祸伤。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型5例，A1.3型15例，A2.1型16例，A2.2型7例，A2.3型3例，A3.1型2例，合并内科疾患者44例，合并骨质疏松症者45例。PFNA组：男17例，女23例;年龄61－81岁(平均69.1岁)。左侧22倒，右侧18例，37例为摔伤，3例为车祸伤。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型2例，A1.3型11例，A2.1型13例，A2.2型8例，A2.3型3例，A3.1型3例，合并内科疾患者37例，合并骨质疏松症者39例。例所有患者均为闭合性骨折。并心脑血管系统疾病14例，糖尿病8例，呼吸系统疾病7侧，合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病有19例，占70.4%。均在伤后3－12d手术，平均4.9d。

1.2 手术方法：PFNA组：采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引手术床。患肢与躯干保持10－15度内收，以便术中PFNA顺利进入股骨髓腔，略垫高患侧臀部。在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位，骨牵引床上准确的复位及固定有利予手术的进行。髓内钉的选择：根据股骨干峡部髓腔的宽度确定PFNA直径。复位满意后沿股骨干方向自股骨大粗隆顶端以上3cm处作4－6cm的纵切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，用手触及股骨大转子顶点，透视下于定点靠内侧一点为进针点，插入导针，透视正侧位证实导针在髓腔内，沿导针扩开大粗隆尖部皮质，插入主钉，至合适位置(保证螺旋刀片可以插入股骨颈中下1/3处)。依照瞄准器钻开外侧皮质骨，敲入长度合适的螺旋刀片并拧紧，上远端锁钉和尾帽，常规冲洗、摆放引流管、缝合伤口。

DHS组：采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引手术床。牵引复位后患者取仰卧位。自大粗隆顶点向下作长约15cm纵行切口，显露股骨上端和大粗隆。在C－型臂X线透视下，于大粗隆下约2 cm处经导向器将导针钻入，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴正中经透视证实导针位置理想，置入相应长度的DHS主钉，安装套筒钢板，加压器加压使钢板与骨皮质紧贴，螺丝钉固定钢板，安装尾帽。根据情况加用防旋空心螺钉。小粗隆粉碎骨块尽量复位，可以用一长拉力螺钉固定，大粗隆骨块必要时视骨折情况。可用钢丝、螺钉固定或带护翼的钢板固定。常规冲洗、摆放引流管、缝合伤口。

1.3 术后处理：应用抗生素3－5d，术后24h拔除引流管，并记录引流量。术后第2－3d开始股四头肌力量锻炼。根据各种因素(年龄、骨折情况、骨质条件、术后复位情况等)，术后15－30d开始扶助行器开始患肢部分负重。出院后每月拍片一次，至骨折愈合。

1.4 疗效评定：记录两组患者的手术时间，切口长度，术中失血，术中透视次数，下地时间及骨折愈合时间。术后髋关节功能Harris评分。疗效标准：优≥90，良80－89，可70－79，差＜70。

1.5 统计学处理：应用SPSSl3.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 本组89例患者，获得随访81例。DHS组平均随访27.5个月(24－37个月)，PFNA组平均随访10.5个月(6－23个月)，两组患者手术情况(手术时间，切口长度，术中失血，术中透视次数，下地时间，骨折愈合时间)比较见表1。术后5－6月行Harris功能评分评定疗效情况见表2。术后并发症情况见表3。两组相比PFN组手术时间，切口长度、术中出血量、负重时间、平均愈合时间与DSH组相比有统计学意义(P＜0.05);按照Harris髋关节功能评分标准优良率，PFNA组89.4%;DHS组86%，两组优良率比较无显著性差异(P＞0.05)。术后并发症，DHS组发生率明显高于PFNA组，尤其是远期并发症。

表1 两组术中及术后各指标比较

表2 DHS组和PFNA组功能评分比较(Harris评分标准)

表3 DHS组和PFNA组并发症比较

2.2 影像学资料，见图1、图2。

图1 患者 女性67岁左股骨粗隆间骨折行DHS内固定术

图2 患者 女性90岁股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术

3 讨论

内固定的选择：股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，随着社会的老龄化，它也是临床上一种多发于老年人的常见病，约占髋部骨折的31%－55%，而高龄老年人粗隆间骨折的特点除骨质疏松外，骨折常为粉碎性不稳定骨折，易发生髋内翻及下肢短缩、畸形，且高龄股骨粗隆间骨折的死亡率较高，大约10%。20%的患者在骨折后1年内死亡［3］。股骨粗隆间骨折的治疗方法，可分为非手术治疗和手术治疗两大类。随着内固定材料的发展，如果患者全身身情况允许的话，应将手术治疗作为首选［4］，早期手术治疗的观点已被广泛接受。

股骨粗隆间骨折常用的内固定物有两大类，带侧板的滑动加压钉(如DHS)和髓内固定系统(如Gamma钉和PFNA)。DHS固定属于髓外固定方法，手术创伤较大，由于DHS固定于股骨外侧骨皮质，力臂较长。弯距也较大。如果内侧骨皮质有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差。并导致髋内翻。特别是在反租隆间骨折中发生固定失败率可达24%－56%，骨质疏松患者还可能出现一定长度的肢体短缩［5］。按照AO的固定原则，DHS适用于A1.1，A1.3和一部分A2.1型骨折。因此在选用DHS治疗股骨粗隆间骨折是慎用的。

2004年，AO/ASIF组织在股骨近端髓内钉PFN的基础之上进行改良，设计股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)。其设计更加符合生物力学，主钉近侧60的外偏角，更符合股骨近端的解剖特点，方便从大转子顶部插入，创造性的股骨头颈锁钉－螺旋刀片的设计突出了其自身优点，实现了一个部件完成抗旋转和成角稳定性。其改进的螺旋刀片末端宽大增加了接触面积，通过锤入方式夯实了周围骨质，避免了骨量丢失，具有很强的把持力，提高了内植物的锚合力和稳定性，比鹅头钉主钉的抗拔出、切割、抗旋转能力明显增加［6，7］，尤其适用于骨质疏松患者。PFNA手术采用闭合复位，股骨近端抗旋髓内钉在手术中不需要广泛剥离软组织，显露骨折端，对骨折端干扰小，应力遮挡小，对血运破坏小，采用闭合复位可以使出血减少，对血肿破坏小，有利于骨折愈合。股骨近端抗旋髓内钉主钉顶端细长，尖端相对柔韧，使得髓针操做方便，同时避免应力集中。从本研究中可以看出同DHS相比，PFNA明显有创伤小，适用范围更广，固定更加牢靠，更利于骨折愈合，且并发症少的优势。

关于PFNA的手术操作要点，笔者有以下体会：①体位的摆放很重要，首先是要保证良好的复位，下肢体位除了屈髋内旋外，还要尽有量内收，保证足够的空间置入导针和主钉。②切口的长度，一般5cm左右，切口过小，植入导针和主钉都没有问题，但在取出瞄准器和上尾帽时会很困难，而且加重软组织的损伤，过分追求小切口并不微创。③螺旋刀片长度最好位于软骨下5－10mm，而位置则应位于侧位的中央，正位偏下方靠近的地方。④尾帽植入的技巧，在放置尾帽时，由于软组织的阻挡和髋内翻的有限，故很难与钉尾完全垂直，尾帽的植入就会很困难，费时费力。我们的经验是先用弯钳上尾帽，利用弯钳的弧度是尾帽极易与钉尾垂直，只要丝扣对合后，再用起子拧入就很容易了。

髓内固定强大的生物力学优势是股骨粗隆间骨折的首选［8］。总结为的PFNA具有手术创伤小;内固定力矩较短，可承受较大的经股骨距轴向载荷;近端螺钉的螺旋刀片能够填压骨质，增加其在股骨头、颈中的把持力和抗剪切力，同时自动锁定主钉，有效防止股骨近端骨折块的旋转和塌陷，降低髋内翻风险，允许患者早期负重。近年来，越来越多的临床研究表明PFNA内固定是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择，允许患者术后早期活动和负重。我们利用PFNA内固定治疗股骨近端骨折，术后即刻开始关节功能训练，术后第2－3d开始股四头肌力量锻炼，逐步功能锻炼，最终实现骨折愈合。

［1］ 张志山，周方，田耘，等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折［J］.中华创伤杂志，2009，25(1)：48－52.

［2］ Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISSplates for unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2010，41(8)：827－833.

［3］ 李在单，熊兵，唐荣华.原发进展性冻结步态1例［J］.中华神经科杂志，2008，41：791.

［4］ Kitamura S，Ha，segawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan［J］.Clin Orthop，1998，(348)：29－36.

［5］黄俊，纪方，曹磊，等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折［J］.第二军医大学学报，2008，29(10)：.

［6］ Mereddy P，Kanmth S，Pmrnakrishnan M，et al.11le AO/ASIF proximal femoral nailant/rotation(PFNA)：a fleet design for the treatment of unstable proximal femoral fracture［J］.Injury，2009，40(4)：428－432.

［7］ Sinunennaeher RK，Ljunqqvist J，Ball H，et al.The new proximal femoral nail antiretatien in daily practice：results of a mulicentre clinical study［J］.Injury，2008，39(8)：932－939.

［8］ 刘广鹏，马田，冀春林.有限切开复位锁定钢板固定治疗［J］.检验医学与临床，2013，10(9)：1123－1124.