中药联合洛汀新治疗糖尿病肾病微量白蛋白尿25例

★ 琚 枫 黄亚莲 符茂雄（海南省农垦总医院内分泌科 海口 570311）

目前全球有1.17亿糖尿病患者，WHO估计到2025年将上升到3亿。糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管病变之一，也是糖尿病的主要死亡原因。在美国和欧洲许多国家糖尿病肾病成为引发终末期肾功能衰竭（ESRD）的首要原因[1]，占5%-42%；我国糖尿病肾病约占总ESRD的8%左右，部分经济发达地区增长到15%[2]。病程30年的1型糖尿病患者50%以上并发糖尿病肾病，它导致的肾功能衰竭是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病中肾病的发病率相对较低，但它仍是继心血管并发症糖尿病患者的第二大死亡原因。所以延缓或阻止DN的进展，具有重要的临床意义。虽然目前对糖尿病肾病还缺乏行之有效的治疗措施，但降低尿蛋白无疑是有效延缓糖尿病肾病发展、肾功能恶化的重要手段之一。本研究在糖尿病肾病常规治疗基础上加用中药渴络欣以观察其对DN脂质代谢，蛋白尿及肾功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机挑选自2011年10月-2012年12月在海南省农垦总医院内分泌科就诊的50例2型DN患者例均为我院门诊及住院病人，2型糖尿病患者均符合1999年WHO诊断标准[3]确诊的2型糖尿病患者；符合Mogensen分期诊断标准[4]糖尿病肾病Ⅲ期，即晨尿测白蛋白/尿肌酐（alb/cr简称ACR），微量白蛋白尿者为30-300 mg/g，而尿常规中蛋白阴性和血肾功能正常，并排除妊娠及哺乳期妇女、肿瘤、外伤、感染、风湿性疾病及患有心脏、肝脏、严重脑血管病及原发性肾脏疾病者、70岁以上老年人、出血性疾病及凝血性疾病患者、观察期间出现明显药物不良反应者。中医辨证参照《中药（新药）临床研究指导原则》[5]属气阴两虚、络脉瘀结型。2组患者治疗前一般情况比较见表1。

表1 2组患者的一般资料 （s）

表1 2组患者的一般资料 （s）

注：2组患者例数、年龄、性别、糖尿病病程、血糖、HbA1c差异均无统计学意义（P＞0.05）

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1.2 治疗方法

2组均给予常规治疗，如糖尿病教育，饮食控制，胰岛素或口服药治疗。对照组每日予盐酸贝那普利片（商品名洛汀新，北京诺华制药）10mgL次/日，口服；治疗组在对照组的用药基础上，加用渴络欣胶囊（成都康弘制药）4粒3/日，口服。8周为一个疗程。

1.3 观察指标

每组患者用药前和疗程结束后均分别检测血肌酐Scr、尿素氮BUN、尿白蛋白排泄率、血浆白蛋白ALB、空腹血糖FBG、餐后2小时血糖PBG、血浆胆固醇CHOL，甘油三酯TG。平均动脉压[MAP=舒张压+1/3（收缩压－舒张压）]。血、尿、粪常规，心、肝、肾功能治疗前后各检查1次。不良反应观察。

1.4 统计方法

2组数据运用SPSS11.5统计软件进行统计分析处理计量资料以（s）表示，2组治疗前后及组间比较采用t检验，计数资料比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过8周的临床治疗，结果见表2、3。

表2 2组治疗前后平均动脉压、血糖、糖化血红蛋白变化比较（n=25s）

表2 2组治疗前后平均动脉压、血糖、糖化血红蛋白变化比较（n=25s）

注：组内与治疗前比较，*P＞0.05，与对照组比较，ΔP＞0.05。

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表3 2组患者治疗前后ACR、BUN、SCr变化比较（n=25）

表3 2组患者治疗前后ACR、BUN、SCr变化比较（n=25）

注：组内与治疗前比较，*P＜0.01，与对照组比较ΔP＜0.05

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3 讨论

由糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）引起的肾脏损害称为糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN），它是糖尿病微血管病变的主要并发症之一，也是导致DM患者死亡的主要原因之一。随着现代人寿命的延长、生活方式的改变、患者生存时间的增加及主客观等因素的影响，亦成为危害人类健康及致残致死的主要原因。蛋白尿是糖尿病肾病最主要的临床表现，且蛋白尿作为糖尿病肾病的独立危险因素加速糖尿病肾病肾小球硬化、肾功能的恶化[6]亦被认为是影响DN患者预后的可逆转的危险因素[7]。因此，微量白蛋白尿是糖尿病肾病的信号，它的出现反应了广泛血管内皮功能紊乱和血管损害，若不加以控制，出现持续性白蛋白尿则肾功能损害是不可逆的，最终进入终末期，出现肾衰。2011年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南[8]明确指出：除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARB治疗微量或大量蛋白尿。而《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）也指出：自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。而洛汀新是第三代ACEI，可降低血压和肾小球内压，降低肾小球毛细血管通透性，减少尿蛋白，可直接作用于肾小球系膜基层，在转录水平抑制肾小球系膜基质的合成，改善肾小球的增殖而保护肾脏[9]。中医学对DN的认识具有悠久的历史，虽然古医籍中并无DN之名，但其症状与中医学“肾消”、“尿浊”、“水肿”、“肾劳”、“关格”等病证相合。早在《内经》就有“五脏皆柔弱者，善变消瘅”的论述，首先指出正气亏虚可发为消渴病及其并发症。《内经》最早提出“五脏柔弱者，善病消瘅。”“肾脆，则善病消瘅易伤。”“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也。”指出消渴病进一步损伤相应的内脏，即发展成消瘅即类似糖尿病（Diabetes Mellitus，简称DM）的并发期。汉·张仲景《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”提出消渴肾虚的有关证治，为后世消渴并病的描述、三消辨证分治等提供了理论依据。虽然古今众多医家对本病病机的阐述不一，但基本是以“本虚标实、虚实夹杂”为根本论点，本虚基于阴阳气血脏腑之失调，标实为瘀血阻络、水湿等毒邪蕴蓄。渴络欣胶囊具有益气养阴、活血化瘀等作用，主要用于DN属气阴两虚兼夹血瘀证。渴络欣胶囊主要成份为黄芪、女贞子、水蛭、大黄、太子参、枸杞子。现代药理研究证实：黄芪可增强机体的免疫力，降低血小板聚集度，缓解高凝状态，通过抗脂质过氧化的过程，清除氧自由基，对内皮细胞产生保护作用[10]。大黄具有降黏抗凝、抗菌、降氮、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，有利于减少蛋白尿滤出，延缓肾衰竭[11]。水蛭具有抑制血小板聚集，降低血粘度，促进纤溶活性，改善肾局部微循环，延缓肾功能衰竭的发展等作用[12]。

本研究发现，治疗组和对照组的治疗前后在平均动脉压、血糖、糖化血红蛋白方面比较无明显差异，在临床观察中未发现渴络欣联合洛汀新治疗有明显副作用。但2组在治疗前后比较提示ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C显著下降（P＜0.01），而治疗组和对照组比较ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C有所下降（P＜0.05），说明渴络欣能够改善DN患者的脂代谢，减少微量白蛋白尿的排泄，保护肾脏功能。有效阻止糖尿病肾病肾功能衰减的进程。

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