胃食管反流病证治琐谈

陈 涛,叶 柏

(1.南京中医药大学,江苏南京210000;2.江苏省中医院,江苏南京210000)

胃食管反流病(GERD)是指胃或(和)十二指肠内容物反流入食管引起一系列不适症状的一种疾病,其主要症状有反酸烧心、嗳气,咽部如有物堵,胸骨后烧灼疼痛,呕吐苦水,声音嘶哑、咳嗽等[1]。中医学中虽无此病名,但根据其临床症状,可归属于吐酸、嘈杂、梅核气、胸痹[2]等范畴。本文主要阐述跟随导师临证的学习心得,介绍如下。

1 病因病机

1.1 病因 本病的病因可分为外感和内伤两类,以内伤多见[3],大致可分为以下4类。

1.1.1 感受外邪 《素问·至真要大论》云:“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥。”[4]《景岳全书·吞酸》云:“凡肌表暴受风寒,则多有为吞酸者。此其由息而入,则脏气通于鼻,由经而入,则脏俞系于背。故凡寒气一入,则胃中阳和之气被抑不舒,所以滞浊随见而即刻见酸。”[5]这些论述表明,感受外界寒热之邪,可导致胃失和降,胃气上逆,发为本病。

1.1.2 饮食不节 《素问玄机原病式》云:“饮食热则易于酸矣。”《证治汇补·吞酸》曰:“人凡积滞中焦,久郁成热,则本从热化,因而作酸者,酸之热也。”[6]指出了饮食失节,过食辛辣肥甘厚味,或过饥过饱,湿热内生,脾胃升降失常,发为本病。

1.1.3 情志失调 《临证备要·吞酸》云:“胃中泛酸、嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。”[7]《寿世保元·吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”[8]指出了情志不遂,肝气郁滞,失于疏泄,横逆犯胃,胃气上逆;忧思伤脾,脾气受损,运化失司,胃腑失和,气机上逆可发为本病。

1.1.4 素体脾虚 《内科摘要》云:“脾胃亏损,吞酸嗳腐。”《内经选读》曰 :“脾气不运而吞酸。”[9]指出了脾虚则运化推动失职,气机升降失调,胃气上逆亦可发为本病。

1.2 病机 本病的基本病机为脾胃运化失常,湿热中阻,或肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆。病位在食管、胃,涉及肝、脾、肺3脏。主要病理因素是热、湿、痰、瘀[10]。初病以邪实为主,主要为湿、热、痰,久病虚实夹杂,虚以阴虚为主,[11]实以瘀血多见,系火热之邪耗伤阴液,导致胃阴亏虚,失于濡养,瘀血内阻。

2 辨证分型

2.1 肝胃不和证 症状:嗳气频多,胸胁胀满,情志不畅或恼怒后加重,咽中不适,妇人可兼有乳房胀痛,月经不调,舌淡苔薄白,脉细弦。治法:疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加减。药用:醋柴胡、枳壳、制香附、陈皮、紫苏梗、郁金、白芍、佛手片。

2.2 痰气交阻证 症状:咽中如有物堵,吞之不下,吐之不出,善太息,胸闷,舌红苔腻,脉弦滑。治法:理气解郁,化痰散结。方用半夏厚朴汤加减。药用:半夏、厚朴、紫苏梗、茯苓、白术、枳壳。如夹有阴伤可改用厚朴、绿梅花,如有喉咙干燥疼痛可加用牛膝、藏青果、射干、肿节风。

2.3 肝胃郁热证 症状:嗳气较多,口干口苦,胸骨后烧灼感,舌红,苔黄腻,脉数。治法:清肝泄热,和胃化湿。方用化肝煎合左金丸加减。药用:青皮、陈皮、牡丹皮、栀子、浙贝母、黄连、吴茱萸、黄芩、蒲公英。如烧心较甚可加入淡豆豉取栀子豉汤之意。

2.4 脾胃虚寒证 症状:胃脘嘈杂,食少作胀,胸脘不适,泛吐清水、酸水,口淡,大便稀溏,面色少华,舌淡苔白,脉细弱。治法:温中健脾。方用香砂六君子汤加减:党参、白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁。如水饮内生则加用干姜、桂枝、泽泻。

2.5 阴虚血瘀证 症状:胸骨后刺痛,进食有梗阻感,饮食量少,舌紫暗,脉涩。治法:养阴活血。方用启膈散加减。药用:沙参、麦冬、丹参、浙贝母、砂仁、急性子、威灵仙。

3 病案举例

靳某,男,58岁,干部,祖籍南京六合。主诉:胸骨后隐痛伴咽中堵塞感半年。查胃镜示:1)反流性食管炎;2)慢性胃炎,证见胸骨后隐痛,咽中如有物堵,吞咽无阻,无反酸嗳气,舌暗,苔薄浅裂,脉细弦。此为阴虚气滞,夹有血瘀,方用启膈散化裁。处方:北沙参10 g,丹参15 g,茯苓15 g,浙贝母10 g,荷叶10 g,郁金 10 g,砂仁3 g(后下),白及6 g,海螵蛸 30 g,鹅管石30 g(先煎),急性子10 g,威灵仙 15 g,半夏 6 g,麦冬15 g,白花蛇舌草15 g,娑罗子6 g。服用前方7剂后胸骨后隐痛已除,仍有咽中堵塞感,吞咽无阻,晨起尤显,舌红,苔薄腻,脉细弦。此乃痰气交阻之象,治当降气化痰,方用半夏厚朴汤及旋覆代赭汤加减。处方 :半夏 10 g,厚朴 10 g,紫苏梗 10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,枳壳 10 g,鹅管石 30 g(先煎),旋覆花 10 g,代赭石 30 g(先煎),白及 10 g,海螵蛸 15 g,木蝴蝶 5 g,藏青果10 g。服用前方7剂后咽中堵塞感已不显,舌红,苔薄而干,脉细弦。此为阴虚之象,于前方加麦冬15 g。

4 小结

食管与气管共同开口于咽喉,因此胃食管反流病不仅仅是单一的消化系统的疾病,它还会诱发咽炎、肺炎,甚至是哮喘。对于一些久治不愈的咽炎或是不明原因的咳嗽,不能忽视本病。[12]目前,胃食管反流诱发哮喘的病例临床已有许多报导,但胃食管反流是否可成为哮喘的原发因素有待进一步的研究。

[1]方清文.旋覆代赭汤加减治疗反流性食管炎56例[J].浙江中医杂志,2008,43(7):403.

[2]王捷虹,沈舒文.滋阴降气汤治疗反流性食管炎46例[J].陕西中医,2008,29(1):35.

[3]林云飞.半夏泻心汤合左金丸加减治疗反流性食管炎32例[J].新中医,2007,39(12):64-65.

[4]陈江宁,涂洁.辨证治疗反流性食管炎102例[J].江苏中医药,1999,20(12):24.

[5]胡莉.食康宁治疗反流性食管炎56例疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2000,7(2):63.

[6]龚雪康.加味旋复代赭汤治疗反流性食管炎60例[J].江苏中医药,2002,23(12):19.

[7]霍传彬.刘学勤主任医师治疗反流性食管炎经验[J].河南中医,2009,29(8):748-749.

[8]任顺平.从肝论治食管胃肠病[J].山西中医学院学报,2003,4(3):35-37.

[9]王宏伟,朱生裸.朱生裸从“六郁”论治反流性食管炎经验[J].上海中医药杂志,2008,42(2):38-40.

[10]张云祥.旋复代储汤加减辨治反流性食管炎34例[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(4):96.

[11]王亚平,樊振.加味四逆散治疗反流性食管炎40例临床观察[J].四川中医,2008,26(8):66-67.

[12]井贵平,郑立升,薛金发.胃食管反流病中医治疗概况[J].吉林中医药,2007,27(9):65-67.