葛惠男教授治疗消化性溃疡经验

张 川,葛惠男

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.苏州市中医院,江苏苏州215009)

葛惠男教授,师承吴门医派著名中医学家黄一峰,在长期的临床医疗工作中,对于脾胃病的治疗积累了丰富的经验,具有自己独特的见解和用药特点。笔者有幸随诊,老师心传口授,受益颇深,现将葛惠男教授治疗消化性溃疡经验总结如下。

1 病名认识

消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸和蛋白酶消化而发生的溃疡,好发于胃和十二指肠,也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口以及异位的胃黏膜,是一种常见病、多发病。临床表现多为中上腹反复发作性节律性疼痛,少数患者无症状,或以出血、穿孔等并发症的发生为首发症状[1]。根据消化性溃疡的临床特点,认为本病属中医“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”“痞满”等病范畴。

2 辨治要点

葛惠男教授以现代医学理论辨病为主,以传统医学理论辨证分析,归纳出本病的主要证型为:肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、胃络瘀血证等。肝胃不和证多见于消化性溃疡的初期,情志不畅的病人;脾胃湿热证多有灼热感,嗳气反酸,口臭,口苦;脾胃虚弱证多见于饮食不节、嗜食肥甘厚味者。胃阴不足证多见隐痛,嘈杂,饥不欲食,大便干结。胃络瘀血证以痛处固定拒按,夜间痛甚,舌紫暗为主要表现。临床中还有一类无证可变的病人,缺乏明显的自觉症状,但根据消化性溃疡的病机特点,当从脾虚血瘀辨治。

3 临证经验

3.1 健脾益气是关键 本病多由患者饮食不调、劳倦过度、情志不畅、素体不足导致中气不足,脾胃虚弱发病。其病位在胃腑,与脾关系极为密切。现代社会生活节奏快,人们身心劳累,最易伤脾。吴门地区为江南水乡,湿邪盛行,最易伤人脾胃。《脾胃论·脾胃胜衰论》云“饮食不节则胃病,胃既病则脾不能察受,脾亦从而病焉,形体劳倦则脾病,脾既病则胃不能独行其津液,胃也从而病焉”。脾胃为后天之本,脾胃虚衰诸病所生,《冯氏锦囊秘录》言“脾胃虚则百病生,调理中州,其首务也”;《医林绳墨》言“人以脾胃为主,而治病则以健脾为主”。葛惠男教授认为:现代社会生活节奏快,人们身心劳累,最易伤脾;吴门地区为江南水乡,湿邪盛行,最易伤人脾胃。“脾胃气虚”是溃疡病发病的主要因素。溃疡病为易反复发作之病,病程长,多耗伤脾气,法宜健脾益气,以达“四季脾旺不受邪”。

3.2 重视活血化瘀 脾胃为水谷气血之海,气血生化之源,脏腑经络之根,故脾胃与人体气血盛衰有密切关系。胃为多气多血之腑,以气血调和为贵。《黄帝内经》云“阳明胃经为多气多血之经”。《临证指南医案·胃脘痛》言“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也”。对于复发性溃疡病,其病史久、病程长,符合“久病必瘀”“久痛入络”“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”等理论。葛惠男教授认为:消化性溃疡根据其病机特点,易兼有瘀血内阻,临床当重视,治疗时应配以活血化瘀的药物。

4 用药特点

4.1 基本方 葛惠男教授运用益气活血方为治疗消化性溃疡的基本方,本方由黄芪建中汤合失笑散加减而成,该方传承了已故苏州名老中医黄一峰的经验,疗效显著。组方为炙黄芪30 g,桂枝10 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,蒲黄 10 g,五灵脂 10 g,炙乳香 3 g,铁树叶30 g。方中黄芪、桂枝、白芍为君药,甘温益气、使阳生阴长,健脾养胃以治本,其中黄芪、桂枝能扩张血管、改善血行、促进坏死组织修复,即取其“补血、生肌、长肉”之功。蒲黄、五灵脂为臣,化瘀通络,兼以调气,使络脉通畅,营血荣养胃膜,生肌敛溃。制乳香、铁树叶为佐,加强活血止痛,并可消肿生肌。“痛在血气,散之行之则愈”。炙甘草为使药,补三焦元气,合桂枝“辛甘化阳”,合芍药“酸甘化阴”,又能缓急止痛,调和诸药。现代研究表明[2-4]益气活血方可以提高前列腺素E2、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、热休克蛋白70(HSP-70)等黏膜保护因子的表达。中医药可多靶点、多层次、多途径保护胃黏膜[5],现代研究[6]表明益气活血方可通过整体调节来实现对局部病理改变的修复,提高溃疡愈合质量,减少溃疡复发。

4.2 随证加减 若气滞明显加木香、厚朴;瘀阻明显加蒲黄、延胡索;胃热加左金丸、蒲公英;寒邪明显加良附丸、干姜、肉桂;阴虚加麦冬、石斛;食滞加焦山楂、炒麦芽、焦六神曲;湿邪偏盛者加白术、苍术。

4.3 经验用药 饥饿痛明显用白芍30 g,炙甘草10 g;夜间痛用延胡索、丹参、川芎;纳呆者加佛手、徐长卿;伴呃逆加公丁香、刀豆;生肌用乌贼骨、白及、浙贝母;促进胃黏膜再生用马勃、木蝴蝶;嘈杂、泛酸甚者加黄连、吴茱萸、煅瓦楞子;伴萎缩性胃炎肠上皮化加菝葜、白花蛇舌草、刺猬皮;有胃息肉者加木莲。

5 病案举例

患者,女,53岁,2011年8月初诊。上腹部胀痛不适1年余。2个月前胃镜示十二指肠球部溃疡,曾予西药治疗,症状缓解不明显。2天前无明显诱因出现上腹部剑突下疼痛不适加重,诊见:精神萎糜,面色晦黯,脘腹胀痛,夜间痛甚,进食后疼痛稍缓解,嗳气泛酸,纳差,舌暗红,苔白腻,脉弦细。西医诊断:十二指肠球部溃疡。中医诊断:胃脘痛,证属气虚血瘀。治法:健脾益气,活血化瘀。方药:益气活血方加味,处方:黄芪 15 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,五灵脂 10 g,蒲黄10 g,制乳香3 g,铁树叶15 g,炙甘草 6 g,延胡索10 g,煨木香10 g,厚朴10 g,六神曲10 g。1周后复诊,自诉胃脘痛减轻,仍腹胀,反酸,上方去柴胡,加煅瓦楞子10 g,炙鸡内金10 g,在原方基础上加减治疗2月后,诸症消失,复查胃镜示溃疡痊愈,随诊半年未见反复。

按:根据患者症状剑突下疼痛,诊断为胃痛。脾胃气虚,运化水谷无力,则胃脘部胀痛,纳差。患者面色晦黯,夜间痛甚,舌脉皆为血瘀的典型表现,辨为胃痛之气虚血瘀证。故其治当以健脾益气,活血化瘀。方用黄芪、桂枝、白芍,甘温益气、健脾养胃以治本;五灵脂、蒲黄、延胡索,理气活血,化瘀通络;制乳香、铁树叶,活血止痛,消肿生肌;煨木香、厚朴、六神曲,理气和胃,炙甘草缓急止痛,调和诸药。本方诸药合用,药到取效而病愈。

6 结语

消化性溃疡是一种常见病、多发病、易反复发作之病,病程长,多耗伤脾气,脾胃气虚是溃疡病发病的主要因素。根据其病机特点,常易兼有瘀血内阻,治疗时应配以活血化瘀的药物。治疗消化性溃疡时用健脾益气,活血化瘀之法,效果较佳,与西药相比较,具有不良反应小,降低复发率的优越性。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1981.

[2]张卫平,葛惠男,郭金伟.益气活血方对消化性溃疡愈合质量及复发的影响[J].中国中西医结合杂志,2009,29(12):1081-1084.

[3]朱雄雄.加味建中汤治疗消化性溃疡及对PGE2,EGF的影响[J].实用中医内科杂志,2008,22(11):32-33.

[4]李芳,葛惠男.HIF-la,VEGF,iNOS在消化性溃疡中的表达及中药的干预效应[J].吉林中医药,2011,31(4):321.

[5]张卫平,葛惠男.中医药胃黏膜保护研究进展[J].吉林中医药,2007,27(10):62-63,69.

[6]张卫平,葛惠男.益气活血方对消化性溃疡新生血管影响的初步研究[J].北京中医药,2009,28(4):256-258.