和解降逆法治疗胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病

汪银莹,顾 勤

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京210029;2.江苏省中医院脾胃病科,江苏南京210029)

胃食管反流病(GERD)中胆汁反流常见,大多与酸反流并存。胆汁反流又称为十二指肠胃反流(duodenogastric reflux,DGR),是机体普遍存在的一种生理现象,而过多的胆汁反流可致胃黏膜损伤,称之为胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)[1],其中发生于非手术胃的称为原发性胆汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis,PBRG)。国内外一些学者[2-3]研究发现PBRG与食管黏膜损伤程度间存在正性相关。多数研究[4-6]表明混合反流是GERD患者中最常见的病理性反流类型,在酸反流的基础上合并胆汁反流会增加反流性食管炎的程度,2种成分对食管黏膜的损伤有协同作用。张莉等[7]研究发现PBRG与GERD患者症状的严重程度无明显相关性,PBRG并非是引起GERD症状的主要原因。PBRG患者的胆汁反流在食管黏膜损伤的发生发展中扮演了重要角色,然而胆汁反流并非是引起食管症状的主要因素。笔者通过随师学习发现,和解降逆法治疗胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病疗效较好,兹浅述如下。

1 理论依据

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,为少阳枢机之剂,和解表里之总方。《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,为临床使用小柴胡汤提供了指导原则。李春花等[8]认为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩构成了小柴胡汤证的症候群,只要出现小柴胡汤症候群中的一个或数个,符合少阳枢机不利的病机特点,无论外感内伤,均可加减运用小柴胡汤。观察其方药配伍:柴胡苦、辛、微寒,归心包络、肝、胆、三焦经,解表退热,疏泄肝胆,升举阳气;黄芩苦、寒,归肺、胆、大肠经,清热燥湿,泻火解毒;半夏辛、温,归脾、胃、肺经,燥湿化痰,降逆止呕;生姜辛、微温,归肺、脾 、胃经,解表温中,温肺降逆;人参味甘,归脾 、肺、心经 ,大补元气,补脾益肺;甘草甘平,归脾、胃、肺经,补中益气,调和诸药。方中柴胡配黄芩,以清少阳之邪热,共奏疏肝泄胆之功;半夏配生姜,和中止呕,协其散结;尤恐在里之太阴正气已虚,在经之少阳邪气乘之,故以人参、大枣、炙甘草补益脾胃。本方寒温并用,攻补兼施,疏利三焦,调畅气机。而肝胃郁热型是胃食管反流病最常见的证型之一,此型患者多为胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病,常见症状如口苦、咽干、反流、心烦易怒、食欲欠振、症状随情绪波动而变化等具有小柴胡汤证的特征,且GERD是由于胃气不降引起,小柴胡汤是调气机之方,切中其病机。因此,用和解降逆法治疗肝胃郁热型胃食管反流病有一定的理论基础。通过临床观察发现已有很多医生对肝胃郁热型胃食管反流病患者予和解降逆法治疗,以小柴胡汤加减,取得较好的临床疗效。

2 辨证论治

目前GERD中医辨证分型论治尚无统一标准,刘华一教授[9]将本病分为肝胃不和、脾虚气滞、寒热错杂、脾胃虚寒、肝郁化热、气滞血瘀6型,分别以柴胡疏肝散、香砂六君子汤、半夏泻心汤、黄芪建中汤、丹栀逍遥散合左金丸、丹参饮合金铃子散治疗。朱凌云等[10]在吴鞠通“治中焦如衡,非平不安”理论的指导下,升降并举,选用合理的药物治疗GERD取得较好疗效,从而提出本病以胃气上逆、脾失运化为常证,或兼有肝胃郁热、胃阴不足、痰湿阻滞、脾胃虚弱、气滞血瘀5个兼症的中医辨证分型标准。2009年胃食管反流病中医诊疗共识意见[11]将胃食管反流病分为5个证型进行论治:肝胃郁热证治以疏肝泄热,和胃降逆,方用柴胡疏肝散合左金丸加减;胆热犯胃证治以清化胆热,降气和胃,方用龙胆泻肝汤合温胆汤加减;中虚气逆证治以疏肝理气,健脾和胃,方用四逆散合六君子汤加减;气郁痰阻证治以开郁化痰,降气和胃;方用旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减;瘀血阻络证治以活血化瘀,行气止痛,方用血府逐瘀汤加减。朱生梁等[12]对120例胃食管反流病患者主症、次症以及舌象、脉象等进行辨证分析,其中肝胃郁热型51.67%,中虚气逆型25.83%,胆热犯胃型9.17%,气郁痰阻型3.33%。治法以和胃降逆为主,在此基础上辨证论治,或疏肝清热,或健脾益气,或宣肺降逆,或降气化痰,或滋阴清热等。单兆伟教授[13]分别以柴胡疏肝散合左金丸、半夏厚朴汤合启膈散、香砂六君子汤或黄芪建中汤或半夏泻心汤、麦门冬汤合益胃汤加减治疗本病肝郁化火证、痰气交阻合气滞血瘀证、脾胃虚弱证、胃热津伤证,强调保护食管黏膜的重要性,常用木蝴蝶、白及等,或予三七粉、白及粉各2 g加入适量藕粉调服,早晚空腹各1次以保护食管黏膜。“胃以降为顺,以通为用”,故常用决明子、莱菔子或中成药和胃胶囊(由百合、白术、枳壳、桔梗、莱菔子等组成)以助通降。朱英华等[14]认为疏肝理气,化郁清热是GERD的主要治则之一,治疗组化郁清胃颗粒与对照组奥美拉唑进行疗效对比,治疗组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。

3 经验总结

顾勤老师认为小柴胡汤为和解少阳之剂,不仅可用于伤寒少阳证,而且可用于内伤杂病,只要符合少阳枢机不利的病机特点,表现出小柴胡汤证的特征,均可运用,诚如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。随着现代社会生活节奏加快,很多人压力较大,急躁易怒或整日郁郁不舒,常出现典型的小柴胡汤证的特征,且症状随情绪波动而变化,易反复发作,因此和解降逆法从其病机本质出发,整体调理,治疗胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病有较好的临床疗效,且病情不易反复。

3.1 审证求机 胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者常见表现有反流、烧心、口苦、咽干、心烦易怒、食欲欠振、症状随情绪波动而变化、舌红、苔黄腻、脉弦等,具有小柴胡汤证的表现。分析其病因,过食辛辣,喜酸嗜酒,恣食肥甘厚味、燥热之品,日久损伤脾胃,酿生湿热,湿热中阻,胃失和降,胃气挟热上逆,可见反流、烧心;烦躁易怒或抑郁,肝郁气滞,肝气横逆犯胃,肝胃不和或气郁日久化热,肝胃郁热,终致胃失和降,可见心烦易怒,口苦、咽干、食欲欠振、症状随情绪波动而变化;素体禀赋不足,后天失养,久病不愈或劳倦内伤,导致脾胃虚弱,中阳不运,清气不升,浊气不降,气机上逆,可见反流、烧心、食欲欠振。就其病因,可能与饮食不节、情志失调、素体禀赋不足、后天失养、久病不愈以及劳倦内伤等有关。审证求机,表现为肝胃郁热,少阳枢机不利,气机上逆的病机。

3.2 临证加减 临床上患者病情常复杂多变,往往表现为肝胃郁热症状兼见其他症状。通过跟随导师抄方,发现很多病人伴有咽中堵塞感或异物感,但饮食下咽无碍,多见于妇人,分析其病因,情志因素占主导地位,病机为肝肺气逆,此类患者平素多忧思郁结,喜怒无常,肝气不升,肺失肃降,致痰气郁阻于胸膈,胃气上逆于咽喉引起上述不适症状,治当行气散结,降逆化痰,予半夏厚朴汤合小柴胡汤加减。还有部分病人仅伴有呛咳,咽喉不利,临床上这类病人易被误诊为慢性咽炎,治疗效果不显,病程迁延,治当降气止咳,予厚朴杏子汤合小柴胡汤加减。

4 病案举例

案例1:宇某,女,19岁,2011年7月26日初诊。主诉:反酸间作2～3年。患者近2～3年来反酸间作,伴腹胀、嗳气,餐后尤甚,时感口苦或口中甜腻,症状随情绪波动而变化,鼻尖时有痤疮,平素性情急躁易怒,生气时两胁疼痛,纳食欠香,夜寐欠安,便秘,大便2～3 d一行,舌红,苔黄腻,脉滑数。查胃镜示:胆汁反流性胃炎。处方:柴胡 6 g,黄芩10 g,法半夏10 g,枳实 10 g,陈皮 6 g,佛手 10 g,生姜 3 g,党参15 g,桑叶10 g,乌贼骨(先煎)30 g,合欢花10 g,炙甘草3 g。水煎服,日1剂,早晚餐后分服。服药2周后反酸、腹胀、口苦诸症明显缓解,唯时有嗳气,纳食欠香,予原方去桑叶,加苏梗10 g,炒谷芽、麦芽各15 g。再服2周后上述症状基本消失,后以原方加减治疗1月,随访已无明显不适。

按:本案为一胆汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者,以“反酸间作2～3年”为主诉,初诊时肝胃郁热为主要病机,导致脾胃升降失调,气机不畅发为本病,予小柴胡汤加减,清热疏肝、和解降逆以治疗患者反酸、腹胀、口苦、胁痛、性情急躁易怒等症,桑叶清肝火治肝火犯胃之口苦、胁痛,枳实破气下行、导滞通便,佛手、陈皮合用加强理气,乌贼骨制酸治疗反酸,合欢花解郁安神以治失眠,服药后症状明显改善。2诊时患者仍时有嗳气,纳食欠香,故加苏梗以理气宽中,炒谷芽、麦芽以消食化积。

案例2:张某,男,84岁,2011年10月13日初诊。主诉:自觉咽部堵塞感1月。患者近1月来因爱人去世出现咽部堵塞感,夜间尤甚,无吞咽困难,伴反酸、口苦,时有情绪低落、乏力,纳差,夜寐不安,便溏,日行1次,舌淡红,苔黄厚腻,干燥有裂纹,脉滑。处方:醋柴胡6 g,生姜3 g,黄芩10 g,姜半夏6g,党参10 g,厚朴3 g,苏叶10 g,茯苓10 g,茯神10 g,合欢皮15 g,远志6 g,生甘草3 g。水煎服,日1剂,早晚餐后分服。服药1周后咽部堵塞感、反酸、口苦诸症好转,予原方14剂继服。后患者咽部堵塞感消失,仍时有情绪低落,纳差,予原方去厚朴、茯苓,加郁金10 g,炒谷芽、麦芽各30 g,再服14剂调理后随访已无明显不适。

按:本案为一胃食管反流病患者,以“自觉咽部堵塞感1月”为主诉,初诊时少阳枢机不利,痰气互结为主要病机,患者有明确的情志诱发因素,导致肝气不升,肺失肃降,致痰气郁阻于胸膈,胃气上逆于咽喉发为本病。予半夏厚朴汤合小柴胡汤加减,和解降逆,行气散结以治疗患者咽部堵塞感、反酸、口苦、情绪低落等症,茯神、合欢皮、远志宁心安神以治失眠,服药后症状明显改善。2诊时患者咽部堵塞感、反酸、口苦诸症好转,原方14剂继服。3诊时仍时有情绪低落,纳差,故加郁金疏肝解郁,炒谷芽、麦芽以消食化积。

案例3:郭某,女,36岁,2011年8月17初诊。主诉:自觉咽中异物感伴呛咳3月。患者近3月来因工作压力较大,经常熬夜出现咽中异物感,咽干,伴呛咳、嗳气频作,无痰,进食顺畅,食纳可,夜寐差,二便调,舌淡红,苔薄黄,脉细。平素怕冷,月经尚调,有“慢性鼻炎”病史。处方:法半夏10 g,厚朴6 g,苏梗10 g,香附 10g,茯苓10 g,桔梗 6g,杏仁6 g,荆芥 6g,陈皮6 g,防风 10 g,玄参 10 g,浙贝母10 g,锦灯笼10 g,蝉蜕3g,甘草3 g。水煎服,日1剂,早晚餐后分服。服药2周后咽中异物感、呛咳诸症明显缓解,唯时有嗳气,胸闷不舒,予原方去荆芥、防风、浙贝母,加醋柴胡6 g,黄芩10 g。再服2周后上述症状基本消失。

按:本案为一胃食管反流病合并慢性鼻炎患者,以“自觉咽中异物感伴呛咳3月”为主诉,初诊时肝肺气逆、痰气互结为主要病机,患者长期压力较大,肝气不疏,导致肝气不升,肺失肃降,致痰气郁阻于胸膈、肺气上逆发为本病。予厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加减,降气止咳,利咽化痰以治疗患者咽中异物感、呛咳、嗳气等症,方中桔梗、杏仁合用,一升一降,宣通肺气,锦灯笼利咽化痰,蝉蜕清热利咽,浙贝母化痰散结,玄参养阴利咽,另加荆芥、防风祛风治疗慢性鼻炎。服药后症状明显改善。2诊时患者咽中异物感、呛咳诸症明显缓解,唯时有嗳气,胸闷不舒,故加醋柴胡、黄芩清解少阳郁热。

[1]CHAN De-chuan,FAN Yu-ming,LIN C K,et al.Roux-en-Y Reconstructionafter distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pyloriinfection[J].Journal of Gastrointestinal Surgery:Official Journalof the Society for Surgery of the Alimentary Tract,2007,11(12):1732-1740.

[2]苏帅,王邦茂.胃食管反流病的非酸反流和治疗[J].国际消化病杂志,2010,30(2):83-85.

[3]YUMIBA Takeyoshi,KAWAHARA H,NISHIKAWA K,et al.Impact of esophagealbile exposure onthe Genesis of reflux esophagitis in the absence of gastric acid after total gastrectomy[J].The American Journal of Gastroenterology,2002,97(7):1647-1652.

[4]魏菊荣,金润铭,周少明,等.胆汁和胃泌素在小儿胃食管反流病中的作用[J].中国当代儿科杂志,2006,8(4):287-290.

[5]XU Xiao-rong,LI Zhao-shen,ZOU Duo-wu,et al.Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophagealreflux symptoms[J].Canadian Journal of Gastroenterology,2006,20(2):91-94.

[6]BREDENOORD A J,WEUSTEN B L,CURVERS W L,et al.Determinantsof perception of heartburn and regurgitation[J].Gut,2006(55):313-318.

[7]张莉,陈胜江,王金梁,等.十二指肠胃反流与胃食管反流病的相关性研究[J].中国实用医刊,2011,38(2):20-21,24.

[8]李春花,罗辉,刘少琼.试论柴胡汤证”但见一证便是”[J].浙江中医杂志,2011,46(9):669.

[9]杨柳.刘华一教授治疗胃食管反流病经验[J].光明中医,2010,25(3):377-378.

[10]朱凌云,朱远熔,刘晏,等.平调气机法治疗胃食管反流病的临床研究[J].辽宁中医杂志,2010,37(4):673-675.

[11]中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗共识意见[J].中医杂志,2010,51(9):844-847.

[12]朱生梁,李勇,朱晓燕,等.胃食管反流病证型研究[J].上海中医药杂志,2002,36(12):12-13.

[13]单丰.单兆伟教授治疗胃食管反流病临证经验[J].中国中医急症,2011,20(4):565,608.

[14]朱英华,成洪书.化郁清胃颗粒治疗胃食管反流病肝胃郁热证疗效观察[J].中国当代医药,2010,17(19):115-116.