内科门诊240例患者抑郁／焦虑症状分析

杨靖文

（北京市东城区和平里社区卫生服务站，北京 100013）

抑郁／焦虑与躯体疾病息息相关，互为因果，抑郁／焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果，也可能诱发或促发躯体疾病；同时，躯体疾病可以表现出抑郁／焦虑等精神症状，而抑郁／焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状。抑郁／焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳。

国外研究表明抑郁／焦虑普遍存在于中风病人 （18%～61%）［1］、冠心病病人 （20%～60%）［2］、功能性胃肠疾病病人 （49%）［3］和产后妇女 （15%～25%）［2］身上，如果不及早诊治，对病人、家属、甚至社会经济都会带来沉重负担。内科门诊就诊患者中以胸闷、胸骨缩窄感、嗓子发堵、呼吸困难、过度换气、肌紧张、出汗、头晕、双腿无力感、恶心、腹部不适、感到躯体失去平衡站不稳甚至要昏倒的感觉等症状就诊，多数患者已经过当地医院多方诊治效果不佳，甚至症状迁延多年，已造成家庭生活严重负担，对工作影响巨大，由各门诊医生予以筛查，除外心、肺、脑及消化系统严重器质性病变后，由专业医生使用汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）、汉密尔顿焦虑量表 （HAMA）评定这部分病人均存在不同程度的抑郁、焦虑，统计约占内科门诊就诊病人的1／4，且经过帕罗西汀、黛力新等治疗后收到了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011-11—2012-02月从就诊的1000多名心血管＼神经内科及消化科门诊患者中由各诊室专家除外了严重器质性病变且既往经各级医院多次诊治效果不佳，由各诊室专家筛选后开单送心理门诊检查的240例患者，所有病人均使用汉密尔顿抑郁量表 （HAMD），汉密尔顿焦虑量表 （HAMA）评定后这部分病人均存在不同程度的抑郁、焦虑。其中男82例，女158例；年龄28～75岁，平均51岁。心血管和呼吸系统症状为主的占56%，以头晕、头痛、双腿无力感、感到躯体失去平衡站不稳甚至要昏倒等神经系统症状为主的占32%，恶心、腹部不适等消化道症状为主的占14%。焦虑量表＞21分的60例，14～21分的130例，7～14分50例，＜7分的0例；抑郁量表＞24分10例，17～24分的60例，7～17分的150例，＜7分的20例。

1.2 治疗方法

进行适当的心理疏导，以减轻对躯体症状的过度关注与担心。药物治疗：由内科医生给药，以焦虑为主的给予口服帕罗西汀，伴有较重抑郁的加用黛力新，根据病情调整剂量。疗效评定：6周后，仍采用汉密尔顿焦虑量表 （HAMA），汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）进行评定，并进行对比分析。得分＜8分者为治愈，减少5分者为好转。治愈率71.5%，显效率18.2%，进步5.4%，无效2.4%。

2 讨 论

诊断患者的症状是否由心理疾病引起需要完全排除器质性疾病，但现在各种检查手段的应用使得很难找到身体没有一点儿问题的情况，但如何来解释患者的临床症状是否由这些问题引起则有时会困难得多。笔者接诊过这样一位患者，患者男58岁，反复胸闷胸痛2年，住院检查冠脉造影显示3支病变，但狭窄程度都不超过50%，用各种冠心病药物治疗，效果不佳。仔细询问病史患者胸闷、胸痛症状常常发生在晚上，与活动无关，且睡眠不佳，容易紧张，内心对冠心病有较强烈的担忧，汉密尔顿量表焦虑21分，抑郁量表16分，考虑患者症状由心理障碍引起，帕罗西汀治疗1个月后患者睡眠改善，紧张缓解，尤其是胸闷、胸痛完全消失。通过辅助检查发现有问题就轻易诊断和解释患者疾病司空见惯，如心电图检查有ST-T改变就诊断为冠心病；24h心电图检查有一些早博就认为是心悸的原因，有心肌炎可能；CT检查有腔隙性脑梗就认定头晕由此引起等等，这种现象在社区门诊及基层医疗单位普遍存在。而且患者也更愿意以躯体疾病来解释临床上诸多症状，躯体疾病习惯依靠辅助检查来诊断疾病，而心理障碍诊断缺乏实验室检查手段，这使基层医生很难判断出对患者的症状究竟有多少是由器质性疾病引起，又有多少是由心理障碍引起。更为有害的观念是以往在基层即使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心理问题，对病人不会造成多大损害而无需治疗，或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不管其严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状。大型综合医院已对该心理问题引起足够的重视，从而使许多曾辗转就医而未果的疑难患者获益，也使来此学习进修的基层医生对患者的心理问题造成的躯体症状有了进一步的认识，从而能够更好的指导广大患者解决由此问题造成的巨大痛苦，减少医疗资源的浪费及不必要的经济负担。

另据国内文献报道［4］，实际上罹患心理障碍的患者中只有20%～30%可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70%～80%患者却因有突出的躯体症状而到综合医院就医。在我国的综合医院和各类基层卫生保健机构调查显示，有25%～40%的患者有心理问题或伴有心理问题，以往报道综合医院的总的识别率只有21%，治疗率只有10%，相关研究显示对惊恐障碍的误诊率甚至高达100%，致使惊恐障碍患者在得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10个以上的医生，花费了10年以上的时间，确诊前平均医疗费用高达2.67万元。2008年1项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的5 993名15至75岁的居民中，557例 （9.3%）在调查之前12个月内曾患抑郁症，但仅有151例 （27%）曾因抑郁症状而就诊，其中16%就诊于精神卫生专科机构，11%就诊于全科医生，在406例未就诊患者中，84%不承认自己有心理障碍，65%患者在过去一年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症。

国内大量的研究表明［5－9］综合性医院患者中有1／3出现焦虑或抑郁情绪，有资料报道综合医院患者中有抑郁情绪的34.9%，焦虑与抑郁合并存在的19.5%，出现焦虑或抑郁情绪障碍症状者总计53.4%，傅文农等对内科门诊以主诉头痛、头晕、失眠多梦、记忆力减退、情绪不稳、心悸气短等症状的135例患者采用症状自评量表 （SCL-90）进行筛查，结果显示各因子分＞3分者41例 （30.4%），总分超过160分者74例 （54.8%）。

误诊的抑郁症患者均因躯体症状为主诉在内科治疗，病程在2月以上，误诊率41%。常见的误诊诊断有冠心病或心绞痛，消化道溃疡或慢性胃炎，更年期综合征，神经衰弱、植物神经功能紊乱等。此外不同类型的心理障碍的躯体表现也不同，焦虑症的躯体化表现以心血管和呼吸系统症状为主，抑郁症状以消化系统症状为主［10］。

杨菊贤等给予随机抽取的250例心理障碍患者进行综合治疗 （包括生物反馈治疗、心理治疗、药物治疗、停用降压、抗心律失常、止痛等药物治疗），结果发现综合治疗的有效率为87.3%，值得指出的是在高血压伴心理障碍患者的治疗中均停用降压药物，应用反馈、心理治疗结合小剂量抗抑郁、焦虑药物却取得了不低于降压药物的疗效。在二尖瓣脱垂、β－受体高敏，早期复极综合征、心因性胸痛、心脏神经官能症等患者中焦虑症状显著，大多伴有明显的胸痛，传统治疗缺乏疗效，而应用综合疗法后，对焦虑、胸痛的效果十分显著。马希威等对41例以躯体症状为主诉的抑郁症患者，用抗抑郁药氟西汀治疗后治愈率67.9%，显效率17.8%，进步2.4%，无效2.4%，治疗前后HAMD表明五项因子评分均有明显下降，具有显著意义（P＜0.01）。李厚林等对内科老年病房HAMD＞18分者41例患者每日帕罗西汀20mg，治疗6周，治疗前后查HAMD并进行疗效评定，结果治愈率65.9%，显效率29.2%，无效4.9%。李雯等用氟西汀治疗70例因躯体不适就诊多方医治无效而转至心理门诊的抑郁症患者，6周后发现HAMD评分结果明显下降 （P＜0.01），治愈率68.9%，显效率27.8%，进步1.64%，无效1.64%［11］。

本次调查结果与以上研究结果相符，表明在综合医院心理障碍患者中，适当应用抗抑郁剂可有效缓解抑郁症状和躯体症状，减少不必要的检查和治疗，利于患者疾病的康复。

［1］朱紫青，季建林，肖世富.抑郁障碍诊疗关键［M］.江苏：江苏科学技术出版社，2003：212-223.

［2］吴文源，季建林.综合医院精神卫生［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2003：39.

［3］全国血压抽样调查协作组.脑卒中、心肌梗塞人群患病率及相关因素分析［J］.高血压杂志，1995，3（S1）：43-49.

［4］Wang W Z，Wu J Z，Wang D S，et al.The prevalence and treatment gap in epilepsy in China：an ILAE／IBE／WHO study［J］.Neurology，2003，60（9）：1544-1545.

［5］中华神经外科杂志编辑部.帕金森病外科治疗的有关问题［J］.中华神经外科杂志，2004，20（4）：270.

［6］李增烈.关注消化性溃疡［J］.江苏卫生保健，2004，6：6-7.

［7］熊理守，陈旻湖，陈惠新，等.广东省社区人群肠易激综合征的流行病学研究［J］.中华医学杂志，2004，84（4）：278-281.

［8］娄建伟，贺临平，贺艳，等.脑卒中后情感障碍的心理干预及帕罗西汀治疗的临床研究［J］.临床神经病学杂志，2008，21：18-20.

［9］周盛年，于会艳，刘黎青，等.脑卒中后抑郁［J］.临床神经学杂志，2004，17：154.

［10］胡大一.心脏病人精神卫生培训教程［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2006：229-236.

［11］张帆，胡大一，杨进刚，等.高血压并焦虑抑郁的发病率和相关危险因素分析［J］.首都医科大学学报，2005，26（2）：140-142.