高血压性脑出血显微外科微创治疗效果探讨

王大武

（湖南省澧县人民医院，湖南 澧县 415500）

脑出血是严重威胁人类健康且常见的致死病，高血压是其重要病因之一。近数十年里，其总发病率成递增趋势，病死率甚至达到70%～80%，在急性脑血管疾病中，高血压性脑出血约占20%，且大都发生在50～70岁有高血压或动脉硬化者中［1］。我们采用显微外科联合小骨窗微创手术治疗高血压性脑出血，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008-01—2011-12月澧县人民医院收治的300例高血压性脑出血患者，其中男163例，女137例；年龄51～75岁，平均年龄为63.4岁；其中术前有明确高血压病史者290例，合并糖尿病者8例，心脏疾病者6例。入院时意识状况分级：II级102例，III级114例，IV级78例，V级6例。影像学资料：血肿量根据多田氏公式计算，30～60mL者201例，60～90mL者83例，90mL者16例。头颅CT显示脑叶皮层下出血60例，壳核出血103例，丘脑出血127例，小脑出血10例。随机分为两组，各150例，对照组采用单纯小骨窗手术，观察组采用显微外科联合小骨窗微创手术。

1.2 手术方法

全麻完成后，①对照组：根据CT扫描标记血肿最大层面距离皮层最近点，注意要尽量避开重要功能区以及大血管，头皮处做长约4cm的直切口或者7cm的弧行切口，然后切开头皮的各层，直接达到颅骨内，后颅窝的切口要适当的延长，用乳突牵开器撑开头皮的各层，颅骨在钻孔后扩大窗的直径约3cm，在电灼硬膜后把硬膜悬吊，剪开硬膜，皮层切开后及时止血，窄脑压板分散脑组织，直达血肿腔，吸除血肿，血肿腔内若出现出血点用双极电凝止血，血肿清除后用明胶海绵血肿腔壁贴覆，最后血肿腔内放置多孔引流管，术后48h内拔除并监测其引流情况。术后要时刻注意控制血压、上消化道出血及其他并发症，预防感染，必要时行气管切开，加强营养支持。②观察组：进颅的方式同上，但是进颅后用蛇形牵开器牵开显露血肿，然后在显微镜辅助直视下直接利用显微器械把血肿和止血吸除掉，术后对症治疗同上。

2 结 果

术后24h对患者复查头颅CT，发现术后大面积脑梗死3例，均再次接受了去骨瓣减压术，血肿清除＞90%以上者211例，血肿清除50%～90%者54例。25例病人出现了再发颅内出血，对照组19例，观察组6例。22例病人接受去骨瓣血肿清除减压术，3例放弃治疗。随治半年里，死亡24例。日常生活能力表分级：I级16例，II级48例，III级102例，IV级87例，V级47例。24例死亡者中，8例为脑疝形成导致的呼吸心跳停止；4例死于颅内感染；3例并发急性心肌梗死，死于恶性的心率失常；9例死于其他的并发症。见表1。

表1 两种手术方式患者疗效评定比较 n（%）

3 讨 论

早期治疗高血压性脑出血最重要的手段就是进行颅内血肿清除，近年来，随着显微操作技术以及立体定向穿刺术的发展，其在神经外科中的应用越来越广泛，其治疗原则也由原来的保生存向保生存、保功能方向发展［2－3］。

我们知道，在脑出血后除了有血肿占位效应能导致颅内压增高以外，由于血肿压迫周围正常脑组织导致缺血、缺氧，会使颅内压近一步的增高［4］，产生的神经毒性物质可导致神经细胞死亡。一旦确诊，应尽早进行手术，尽快减轻血肿对脑组织的压迫。

小骨窗开颅血肿清除术的操作相对来说比较简单，适用于各种脑出血患者，但是要求进颅要快，定位要准确，显微外科联合小骨窗微创手术可以更精确完成这一任务，通过小骨窗开颅可以在直视下清除血肿，并且可以最早发现出血点加以止血，因为切口较小，手术中一定要注意避免过度牵拉脑组织以防造成脑梗塞、脑水肿、脑出血、脑挫伤等症状，在进入血肿区后要用小吸引器持续且缓慢吸引，四周脑组织大多可以自行塌陷把血肿挤压至术野，不会因术野小而影响暴露，可以立即缓解由于血肿导致的颅内压增高症状。对手术者要求较高，要处理好由于术野较狭小引起的问题［5］。

小骨窗开颅血肿清除术适用于皮层下有出血或者基底节出血靠近皮层的患者，血肿的形态规则、较为集中，病程较短者，血肿量在30～60mL且没有脑疝形成或者脑疝形成处于初期者，意识分级在II～III级，病人的年龄＜70岁，一般情况都良好的患者［6－7］。

术后血压控制极为重要，由于手术中全麻状态下血压控制的较低，所以术后血压回升容易诱发出血。由于高血压经常伴有其他全身性疾病，所以很容易发生术后出血，因此在术前应仔细了解其病史，检查身体，有针对性的解决问题，尽量减少再出血机会。对于度过手术期并生存下来的患者，除了神经营养性药物外，高压氧治疗可以较有效减轻脑水肿，保护脑细胞正常功能，应尽早应用。患者在出院后要坚持服用适用的降压药物，将血压控制在较为理想的水平。术后2年是出血和复发的高危期，复发的患者大多没有坚持服用降压药物。

［1］汪彤彤，郑德群.296例高血压性脑出血显微外科微创治疗分析［J］.中国实用医药杂志，2011，6（14）：56-58.

［2］王卫余，朱君明，卢刚，等.高血压脑出血不同手术方式的治疗［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（6）；520-521.

［3］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：799-800.

［4］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2002：687.

［5］陈行友.高血压脑出血术后治疗分析体会［J］.中国特色医药论坛杂志，2003，5：26.

［6］向晖，刘健民，万登峰，等.改良小骨窗手术治疗高血压脑出血2l例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：84-85.

［7］王俊，于加省，刘立军.自发性脑室内出血的病因分析及治疗［J］.中国临床神经科杂志，2008，13（2）：94-96.