2例黏液性水肿昏迷病人的护理

陆丽华

黏液性水肿昏迷是严重的甲状腺功能减退致使机体代谢和各系统功能下降所引起的临床综合征。它是甲状腺功能减退症的严重而罕见的并发症，又称甲减危象［1］。主要表现为意识丧失、低体温、呼吸抑制、低血压、电解质紊乱及周围循环衰竭等。目前临床上黏液性水肿昏迷并不常见，一项研究显示，1953年—1996年全世界报道的病例总计约200例［2］。但如果不能及时诊断和治疗，其病死率在50%以上；即使得到及时诊断和适当的治疗病死率仍在25%以上［3］。我科于2012年1月—2月收治2例黏液性水肿昏迷病人，经过及时诊断治疗、精心护理，顺利康复。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

［例1］ 病人，女，58岁，拟“黏液性水肿昏迷”入院。病人在入院前5d有胡言乱语、情绪激动、烦躁不安等表现，当时家属带其至上海精神卫生总医院就诊，就诊期间出现昏迷，故立即转往我院进一步救治。入院查体：病人嗜睡，刺激有反应，体温＜35℃，心率60／min，律齐。病人头发稀、干枯、缺乏光泽，眉毛少，面部水肿、苍黄，眶周水肿，双下肢可见非凹陷性水肿。实验室检查：血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）＜0．20pmol／L，血清总甲状腺素（T4）＜5．40ng／mL，血清游离 T3＜0．40pmol／L，血清游离T4＜0．30pmol／mL，促甲状腺激素＞100mIU／L。追问病史，既往有“甲状腺功能减退”史，近来间断服药，贪睡、懒散。入院后经激素替代治疗及氧疗、保温、抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗。病人5d后意识转清，住院25d病情好转出院。

［例2］ 病人，男，70岁，入院诊断“黏液性水肿昏迷”。病人因“意识模糊、水肿”入院。查体：昏睡，意识模糊，刺激有反应；体温＜35℃，心率52／min，律齐，呼吸浅慢，有呼吸暂停，两肺呼吸音低。病人营养中等，面部水肿、苍黄、眶周水肿、全身水肿、头发稀、肠鸣音减弱，无移动性浊音。追问病史，既往有甲状腺功能减退史，曾口服药治疗，后自行停药。近半年来有怕冷、记忆力减退，反应迟钝，睡眠增多，脱发，关节疼痛，活动量减少等症状。实验室检查：pH值7．30，血清钠111mmol／L，血清氯75mmol／L，游离T3＜0．40pmol／L，游离T4＜0．82pmol／L，促甲状腺激素＞100mIU／L。此外病人有严重低蛋白血症，一般情况差。经氢化可的松100mg每日2次静脉输注，鼻饲左甲状腺素片10mg，氧疗、保温、抗感染，大量补液纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，胃管营养支持等治疗，病人9d后意识清楚，但指令动作不能完成，住院1个月后转地段医院进行康复治疗。

2 护理

2．1 病情观察与评估 严密观察病人的意识状态，监测刺激反应，并详细记录。准确地判断意识改变不仅有利于诊断，也有利于判断疗效与预后。观察病人的心率、血压、呼吸、氧饱和度等，持续使用心电监护仪，正确设定各项参数指标，定时巡视并记录，发现异常及时汇报医生处理。准确记录出入量，评估病人体液出入平衡状态，为医生设定补液量提供参考。对病人身上各类导管进行风险评估，填写导管评估监控表，巡视护理措施落实情况。评估病人水肿消退情况，判断压疮风险值，做好预防及护理。

2．2 基础护理

2．2．1 保暖 低体温是黏液性水肿昏迷的特点，发生率约占80%，但却经常被忽视。不少病人体温可低至27℃ 以下，需采用读数低的特殊体温计才能量出，这种很低的体温提示病情危重。例1、例2病人均为体温不升，除保持室内温度在20℃～28℃外，加盖棉被保暖。忌用热水袋或电热毯取暖，加温保暖不仅不需要，而且可使周围血管扩张，增加耗氧，易致循环衰竭，甚至死亡［4］。4h监测体温变化1次，必要时使用肛表。

2．2．2 皮肤护理 病人前期处于嗜睡状态，给予气垫床，建立翻身卡，2h翻身叩背1次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，每次翻身时注意观察并按摩易发生压疮的部位。保持床单位及衣裤的清洁干燥，给予床上沐浴，皮肤干燥者浴后给予无刺激的润肤油（如甘油等）。注意观察水肿的消退情况，避免皮肤破损及湿疹的发生。

2．2．3 导管护理 留置胃管妥善固定，防止打折，避免溢出，每次鼻饲前确定胃管在胃内，没有腹胀、胃潴留症状后再行鼻饲，鼻饲液温度要适宜，开始时量宜少，采用恒速调节器设定每小时入量；留置导尿应每日观察尿量、尿色及尿的性状，定期更换尿袋、尿管，保持外阴部清洁、无异味。病人意识转清后予夹管，训练膀胱收缩能力，为拔管做准备。留置深静脉导管者应每日观察穿刺点有无渗出，皮肤有无发红，消毒后更换穿刺处贴膜，每次输液结束予正压封管。

2．2．4 口腔护理 昏迷病人常张口呼吸，可用两层湿纱布盖于口鼻部，以便吸入的空气得到湿润，避免呼吸道干燥。每天用冷开水、生理盐水、3%过氧化氢溶液或复方硼酸溶液清洗口腔2次，防止口腔内细菌感染。

2．2．5 安全护理 通过跌倒（坠床）危险因子评估量表评分，病人为坠床的高危人群，为了防止意外事件的发生，教会家属床栏的使用方法，时刻保持床栏处于维护病人安全的状态。床边悬挂警示挂牌，每班重点交接，每小时巡视，24h留人陪护，做好护理记录。

2．3 对症护理

2．3．1 用药观察与护理 确诊后应尽早开始治疗，以提高甲状腺激素水平，控制威胁生命的并发症。通常采用静脉给药方式，静脉输注大剂量甲状腺素可以降低病死率。由于病人长期处于甲状腺功能减退以至危象状态，心肌及传导系统均有不同程度的病理损害，因此在用药过程中，应严密观察心率、心律的变化，一旦发现心律失常或其他心脏问题，立即通知医生处理。此外，应用激素可使血糖升高，每日应定时测量血糖。待病人病情有所缓解后可改为鼻饲给药，喂药时将药物碾成细末，喂药后用3 0mL～50mL温水冲洗胃管，按时按量给药，保证药物剂量准确。

2．3．2 低氧血症护理 病人以面罩吸氧进行治疗，氧流量较大，随时观察湿化液量，不足时立即补足，以免影响氧气吸入。每日清洁鼻腔，以免分泌物阻塞而加重缺氧。观察呼吸节律、频率和深浅度及四肢温度的变化，判断缺氧程度。根据病情定时复查血气分析，为调节氧流量提供客观依据。

2．3．3 防治感染 病人卧床期间应翻身、叩背，防止坠积性肺炎，定期检测血常规，对体温不低的病人，更要注意。积极寻找感染灶，包括血、尿培养及胸部X线片检查，不少病人对感染反应差，体温常不升高，白细胞升高也不明显，为防止潜在感染存在，常需加用抗菌药物。注意保持病室清洁，做好病人个人卫生工作，减少感染源。

2．4 营养支持 给予鼻饲营养液，营养液温度适宜（38℃～40℃），量由少到多，浓度由低到高，循序渐进，保证病人能量的供给。病人清醒后，与营养师一起根据病人热量需要制订饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，根据病情及病人进食情况从流食逐步改为半流质、正常饮食。

3 讨论

黏液性水肿昏迷是危及生命的严重并发症，以老年病人居多，约半数病人年龄在61岁～70岁，男女比例为1∶3．5。绝大多数病人昏迷发生在寒冷季节，可能与年龄相关的对温度的适应调节能力降低和甲状腺功能减退导致的产热量降低所致［5］。黏液性水肿危象未能得到及时诊断是其高病死率的一个主要原因。大部分甲状腺功能减退病人因临床表现缺乏特异性而被误诊、漏诊，以致病情进展出现黏液性水肿昏迷。此外，许多甲状腺功能减退病人由于自身无明显症状而不规则服药，甚至自行停药，这也是引起昏迷的常见原因之一，可见有效提高病人对疾病的认知和依从性极其重要。本病恢复慢，易出现各种并发症，累及多个脏器功能，护理在疾病治疗过程中尤为重要。密切监测生命体征，尽早给药，及时留取各种标本，加强基础护理、对症护理、药物副反应的观察，预防并发症发生及病人疾病认知指导均是重点。

［1］ 何忠杰，张玉红．黏液性水肿昏迷的诊疗［J］．中国临床医生，2011，39（7）：3－6．

［2］ Wall CR：Myxedema coma：Diagnosis and treatment［J］．Am Fam Physician，2000，62（11）：2485－2490．

［3］ Bailes BK．Hypothyroidism in elderly patients［J］．Aorn J，1999，69（5）：1026－1030．

［4］ 白耀．黏液性水肿昏迷的诊断治疗及进展［J］．中级医刊，1997，32（8）：11－12．

［5］ Olsen CG．Myxedema coma in the elderly［J］．J Am Board Fam Pratt，1995，8（5）：376－383．