1例绒毛膜癌脑转移病人的护理

芦春锦，周爱妹

绒毛膜癌是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种。多数发生于生育期，也有少数发生于绝经后。绒毛膜癌50%发生于葡萄胎之后，50%发生于流产、足月妊娠、异位妊娠之后。该病早期就可以通过血行转移至全身各处，破坏组织和器官，严重威胁妇女的生命。预后最为凶险的是脑转移，一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移，过去文献报道脑转移发生率为8.0%～28.0%，自应用有效化疗后其发生率下降为6.3%～8.5%，但脑转移的病人常因诊断延误、颅内出血等原因导致颅内化疗药物有效浓度不足、肿瘤耐药等而使死亡率高达30%［1］。因为化疗疗程长、药物副反应以及预后的不确定性，护理人员要对病人的病情和心理生理及时正确地评估，并制定相应护理措施，联合家属共同促进病人早期康复。2010年12月我院妇科收治1例绒毛膜癌脑转移病人，经多药联合全身和局部兼顾化疗后好转，现将临床护理体会介绍如下。

1 病例介绍

病人，女，23岁，因“剖宫产术后阴道流血74d，头晕乏力15 d”入院。该病人74d前在外院行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术后阴道恶露未净，27d前在当地医院B超示“宫腔积血伴胎膜残留”，予促宫缩治疗，半月前行清宫术，术后阴道出血增多，伴头晕、口齿不清，行头颅CT未见明显异常，B超示“宫腔内絮状回声”，遂于我院就诊，于2010年12月27日入住本科。入院查体：体温38.7℃，脉搏106/min，呼吸30/min，血压68/36 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意识清楚，稍感乏力，无明显头晕、头痛，无口齿不清，无咳嗽，无咯血等，无腹痛、腹胀，无进行性消瘦，阴道少量流血。妇科检查：外阴发育正常，阴道光畅，少量血性分泌物，未见紫蓝色结节，宫颈重度糜烂，子宫孕2个月大小。既往健康，无糖尿病、高血压病史，否认肿瘤家族史。血常规：白细胞5.31×109/L，红细胞2.69×1012/L，血红蛋白82 g/L，血小板226×109/L。凝血常规：凝血酶原时间13.1s，活化部分凝血活酶36.9s，凝血酶原活动度104%，纤维蛋白原3.23g/L。肝肾功能：白蛋白41.3g/L，肌酐49μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。血绒毛膜促性腺激素（HCG）＞225 000IU/L。B超提示宫内异常絮状回声（53mm×33mm×42mm），胎膜残留及血凝块。1d后CT示：两肺多发结节，转移；左侧基底节区结节，转移；MR示：左侧基底节区及侧脑室体旁异常信号。初步诊断绒毛膜癌Ⅳ期肺脑转移（预后评分13分）。住院期间病人夜间摔倒2次，摔倒时意识清楚，肢体活动自如。明确诊断后予EMA－CO方案（足叶乙甙、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸、放线菌素D、环磷酰胺、长春新碱）全身化疗8个疗程，同时鞘内注射甲氨蝶呤15mg＋地塞米松5mg 1次。第1疗程后血HCG降至7 554.0IU/L，化疗期间出现白细胞、红细胞下降，对症给予吉粒芬针升白细胞，输注红细胞治疗。第2疗程时给予局部化疗后，血 HCG降至18.5IU/L，8个疗程结束，血 HCG＜1.20IU/L，月经恢复正常，复查胸片及头颅CT示：右肺野和左脑室旁转移灶较前缩小，部分缓解后带瘤出院，门诊随访至今，血HCG结果正常。

2 护理

2.1 心理护理 评估病人及家属对疾病知识的了解和心理反应，以护理人员正确的疾病及其治疗知识和信息赢得病人的信任。运用沟通技巧让病人表达悲哀，给予同情。鞘内注射等有创治疗导致病人过分恐惧，操作前护士要做好细致的讲解。由于产后住院导致母婴分离，化疗导致不能正常母乳喂养，病人常会莫名烦躁、自卑，而不良的情绪则是对病人一个恶性的刺激，护士应为病人提供舒适的病房环境和能轻松交流的沟通环境，协助病人回奶，指导家属更多陪伴并安慰病人，消除其孤独感，配合医护人员强化心理治疗，帮助病人度过脱发等引起的心理危险期。

2.2 病情观察 严密监测意识、生命体征，观察有无阴道出血、腹痛、咳嗽、咯血，以及脑转移早期（瘤栓期）症状：头痛、恶心、呕吐，头晕伴一过性视物不清或一侧肢体麻木，少数有复视、一侧视野缩小，认真倾听病人主诉，如发现剧烈头痛等颅内压急剧升高表现时立即通知医生并配合紧急处理，做好手术准备。遵医嘱定期复查HCG、胸片、CT等。

2.3 用药护理 绒毛膜癌化疗方案复杂、疗程长、药物剂量大、副反应强。要根据医嘱严格“三查七对”，正确稀释药物，联合用药时应根据药物性质排出先后顺序，认真记录用药时间，保证用药时间、剂量正确。甲氨碟呤用药后给予四氢叶酸钙解毒，放线菌素D、顺铂需要避光使用。化疗期间注意保护静脉，从远心端到近心端穿刺，尽量使用静脉留置针，预防药物外渗。配合医生进行鞘内注射化疗药物，该病人注射后出现头痛，给予大量静脉补液、去枕平卧4h～6h［2］后症状缓解。

2.4 药物副反应的护理 病人经数次化疗后出现口腔溃疡、恶心呕吐、食欲缺乏、骨髓抑制、脱发、肠道紊乱（便秘、腹泻）反应。针对各种副反应给予相应护理措施：如提供温凉可口的软食，合理安排用餐时间，多吃水果，分散注意力，创造良好进餐环境，提前给予盐酸思丹西酮注射液镇吐，保持口腔清洁，有溃疡时使用锡类散局部涂抹，遵医嘱给予乳酸菌素片和地衣芽孢杆菌活菌胶囊等药物调节肠道功能。定期监测血常规、电解质和肝肾功能变化。在化疗前和化疗期间保持水化，并口服碳酸氢钠碱化尿液，指导多饮水，记录24h尿量，每天保持尿液1 500mL以上，预防出血性膀胱炎［3］。化疗期间病人多次出现白细胞、红细胞下降明显，及时给予输血、升白细胞治疗，并予保护性隔离，预防感染。指导使用假发、帽子应对脱发等身体外表改变。

2.5 安全护理 脑转移的发展过程可分为3个阶段，即瘤栓期、脑瘤期与脑疝期［4］。瘤栓期即早期就会头晕头痛、一过性视物不清和肢体麻木；晚期有肺出血、呼吸衰竭、抽搐偏瘫，甚至脑疝致昏迷死亡。因此要加强病房巡视或专人陪护，密切观察病人血压、头痛及意识变化，备好开口器、舌钳、牙垫等抢救器械和甘露醇等药物，以防病人发生意外。

2.6 健康宣教 鼓励病人进食，加强营养，注意休息，节制性生活并落实避孕措施，避免使用药物和节育器，如阴道转移时禁止性生活。定期复查血HCG、胸片、B超、CT及妇科检查等。

3 小结

绒毛膜癌以化疗为主、手术为辅。脑转移病人采取早期、联合全身化疗兼顾局部的化疗方法，鞘内给药可明显增加脑内药物浓度，提高治疗效果。由于计划生育和生育观念的变迁，育龄妇女中各种流产和葡萄胎发生率已大为降低，典型的葡萄胎明显减少，常以不典型症状出现［5］。年轻护士对恶性滋养细胞疾病逐渐生疏，但由于中国人口众多，育龄妇女多，所以在早期异常妊娠中对葡萄胎及其恶变的防治仍应引起重视。护士要主动加强绒毛膜癌知识的学习，注重药物护理和转移灶护理，加强出院指导，以提高病人的治愈率和生活质量。

［1］廖可立，王汉东，谢榉，等.绒癌脑转移的神经外科治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：266－268.

［2］陈洁，逯秀玲.对急性白血病患者行鞘内注射的观察与护理［J］.护士进修杂志，2012，27（3）：1238－1239.

［3］李玉红，陈少波，郭晓萍.EMA－CO方案治疗1例绒癌肺转移的护理［J］.现代护理，2010，7（2）：94－95.

［4］吴明辉.恶性滋养细胞肿瘤脑转移29例临床治疗与预后分析［J］.浙江实用医学，2009，14（4）：322－323.

［5］石一复，邵华江.仍应重视葡萄胎的有关研究［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2008，27（6）：340－343.