以急性腹痛为首发症状的急性心肌梗死的诊治分析

柳双桂

急性心肌梗死 (AMI)是急诊内科常见的急症之一，其发病急、进展快、病死率高，典型表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、胸闷、呼吸困难、白细胞和血清心肌酶学标志物升高及心电图进行性改变，临床上诊断并不困难。但对于非典型部位疼痛发病就诊的患者常因漏诊或误诊而延误病情［1］。研究显示，以急性腹痛、恶心呕吐为主要症状的急性心肌梗死占所有急性心肌梗死的2.7% ～17.6%，而误诊率为10.3% ～54.2%［2］。本研究对我院收治的41例以急性腹痛为首发症状就诊的AMI患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月—2012年6月我院急诊内科收治的41例AMI患者，均符合2001年中华医学会心血管分会制订的诊断标准［3］。其中男28例，女13例;年龄47～78岁，平均 (54.7±6.4)岁;发病至入院时间0.5～3.0h;合并高血压者11例，血脂异常者9例，糖尿病者5例。

1.2 临床表现 41例患者的首发症状均为急性腹痛，消化道症状明显。主要表现为上腹痛27例，左上腹痛7例，右上腹痛5例，右下腹痛2例。疼痛性质为隐痛、绞痛或刺痛，其中5例于腹痛后1h出现意识障碍，伴有恶心或呕吐21例;并发低血压休克5例，心律失常8例，心功能不全7例。体征:无压痛21例，局限性压痛12例，压痛、反跳痛伴有轻度肌紧张8例。

1.3 心电图检查 所有患者在急诊室内给予常规心电图或动态心电图检查。心电图显示ST段抬高及病理性Q波37例，广泛导联ST－T改变3例，R波降低1例。ST段抬高型AMI 37例 (90.2%)，心肌梗死部位:单纯下壁11例，前壁4例，前间壁4例，广泛前壁3例，下壁合并正后壁8例，下壁合并右室7例。

1.4 心肌酶学检查 肌酸激酶 (CK)升高 (＞200U/L)者35例，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)升高 (＞25U/L)者33例，肌钙蛋白升高 (＞0.9μg/L)者29例，红细胞沉降率加快 (＞20 mmol/L)者19例。

1.5 误诊情况 41例患者初诊误诊34例，误诊率为89.2%。诊断为急性胃肠炎、胃溃疡及胆囊炎各8例，急性胃穿孔7例，胃痉挛6例，胰腺炎4例。后结合肌钙蛋白、心肌酶学检查及多次心电图检查除外其他疾病确诊。

1.6 治疗方法 嘱患者绝对卧床休息，均给予抗凝、扩冠、降脂及营养心肌等常规综合治疗，有溶栓指征的患者给予溶栓治疗，其中23例患者给予尿激酶 (UK)150万U+0.9氯化钠溶液100 ml静脉滴注30min，12例患者给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt－PA)8mg+稀释液8ml静脉注射，42mg+稀释液42ml中静脉持续泵入90min。无溶栓指征患者给予抗栓治疗。

1.7 疗效判定 溶栓患者腹痛在溶栓后l～5h完全消失，抬高的ST段回落至正常水平或下降50%以上，CK和CK－MB酶峰提前出现以及再灌注心律失常，表明溶栓成功、静脉再通。

2 结果

本组35例溶栓患者静脉溶栓再通率为77.1%(27/35)。本组死亡5例，病死率为12.2%。5例死亡病例入院后均再发AMI致心肌梗死面积扩大，其中2例广泛前壁AMI并多源性室性期前收缩于入院后2h猝死，1例下壁合并正后壁AMI死于阿－斯综合征，2例于入ICU后下壁+右室AMI死于心源性休克。

3 讨论

AMI是一种常见的心血管急症，发病率和病死率较高，其主要发病机制是不稳定斑块破裂，血管内膜下基质胶原暴露，导致血小板黏附、激活和聚集，凝血酶形成，继之血小板的血栓形成，从而引发冠状动脉急性阻塞［4］。对于典型胸骨后疼痛为首发症状的AMI临床上较易确诊，但部分患者以急性腹痛、恶心呕吐等症状就诊时，极易误诊为消化系统及其他系统疾病。因此，如何正确认识该类患者，提高其诊断水平愈发引起急诊医生的关注。

本组41例患者的首发症状均为急性腹痛，尤以上腹痛居多，其中21例患者压痛、反跳痛及肌紧张等体征缺如，表现为症状与体征分离，应充分考虑AMI的可能性。腹痛考虑可能与以下几个方面因素有关:(1)迷走神经的传入纤维感受器绝大多数均位于心脏下壁，下壁AMI时缺血坏死心肌可刺激迷走神经引起腹痛［5－6］，本组病例心电图显示，梗死部位以下壁、下壁合并右室和 (或)正后壁多见。(2)冠状动脉前降支狭窄造成心肌缺血坏死、渗出，刺激膈肌及周围内脏器官的神经冲动释放，导致同一节段脊神经分布区域产生腹痛的错觉。(3)AMI时心搏出量下降，胃肠平滑肌缺血，从而出现反射性痉挛致腹痛。此外，本研究中12例患者存在压痛、反跳痛及轻度肌紧张，可能与AMI导致静脉回流障碍、胃肠道淤血致平滑肌痉挛，冠状动脉血栓脱落导致腹腔脏器栓塞有关［7］。本研究41例患者初诊误诊率为89.2%，大部分未及时行心电图、心肌酶谱检查，或对早期心电图不典型者未及时行动态观察而误诊为胃、胆、胰等急腹症。

本组资料中，35例患者采用溶栓治疗后腹痛症状消失，提示腹腔脏器或肠系膜动脉栓塞的可能。经溶栓治疗后静脉再通率为77.1%，说明静脉溶栓仍是AMI有效的治疗方法之一，尤其适用于无法开展急诊经皮冠状动脉腔内成形术的基层医院［8］。综上所述，临床医生应提高对不典型AMI的认识，临床上应结合肌钙蛋白、心肌酶学检查及动态心电图检查进行综合分析和鉴别诊断以避免误诊，提高AMI的诊断和抢救成功率。

1 徐佐旭.以左上腹痛为首发症状的急性后壁心肌梗死1例 ［J］.实用医学杂志，2007，23(12):1922.

2 陶斯雪.腹痛型性心肌梗死10例误诊分析［J］.现代医药卫生，2007，23(20):3100－3101.

3 Alpert JS，Thvqesen K，Antman E，et al.Myocardial infaretion redefined－aconsensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction ［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36:959－969.

4 张明德，曹应江，卜建学，等.盐酸替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死介入治疗中的应用 ［J］.重庆医学，2009;38(13):1654－1656.

5 翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析［J］.临床荟萃，2003，18(15):858－859.

6 邵亮，马俊，刘松岩，等.急性心肌梗死误诊为胆囊炎一例报告［J］.临床误诊误治，2008，21(11):62.

7 张东海，宋长吉，王树.以急性腹痛就诊的急性心肌梗死的诊治体会 ［J］.中国急救医学，2010，30(2):182－183.

8 陈爱文，彭娜，钟思干，等.急性心肌梗死溶栓前后血浆NT－proBNP与hs－CRP水平的变化［J］.广东医学，2010，33(2):218－220.