国人Tako－Tsubo心肌病临床分析

陈玉广

Tako－Tsubo心肌病 (TTC)是一种由于精神刺激或应激状态所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。1990年由日本学者Dote首先报道［1］，随后国内外学者报道例数不断增多。为进一步提高对本病的认识，本文收集国内文献进行荟萃分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 分别以“Tako－Tsubo心肌病”、“应激性心肌病”、“心尖球囊样综合征”为关键词，对中国期刊网全文数据库在2012－11－30前公开发表的临床病例报道进行检索。

1.2 纳入标准 纳入的病例要有患者的一般资料、临床表现、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等相关资料。TTC诊断标准采用2007年Mago Clinic标准。

1.3 质量评估 对检索到的每条临床资料进行统一纳入标准，不符合者排除，并排除文献资料不全者，以减少异质性。

1.4 统计学方法 采用标准公式对集合比值比 (POR)进行评估。

2 结果

2.1 纳入文献情况 共有17篇文献及81例病例符合纳入标准，适合进行荟萃分析。在所有文献中除有3篇报道10余例患者外，其余均为个例报道。在81例患者中男13例，女68例，男∶女为1.0∶5.2;年龄28～82岁，平均57.3岁。

2.2 诱发因素 除2例患者无明显诱因外，其他都因精神刺激或应激状态所诱发。其中情绪激动或惊吓41例，外科术后4例，车祸及其他外伤8例，饮酒2例，剧烈运动2例，脑梗死、急性阑尾炎、急性肠炎、肠梗阻、肺炎等急性疾病共22例。

2.3 临床表现 有胸痛胸闷症状65例 (占80.2%)，胸痛伴呼吸困难或气促13例 (占16.0%)，心悸乏力17例 (占21.0%)，心源性休克或低血压状态9例 (占11.1%)，晕厥3例 (占3.7%)，其他还有出汗、恶心呕吐、腹痛等症状。有高血压病史18例、高脂血症4例、糖尿病2例，所有患者无冠心病、先心病等病史。

2.4 心肌损伤标志物 76例肌酸激酶同工酶 (CK－MB)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)为轻至中度升高，其中8例为单项CK－MB或cTnI轻度升高，心肌损伤标志物高峰值多在发病后的12h内，有5例CK－MB和cTnI值均正常。

2.5 心电图 ST段抬高49例 (占60.5%)，抬高幅度0.1～0.4mV。单纯呈“冠状T波”19例 (占23.5%)，ST段压低或伴T波倒置9例 (占11.1%)。ST－T改变除文献中未明确导联位置的25例外，发生在广泛前壁或前壁包括肢体导联42例 (占75.0%)，ST －T 改变幅度 V3～4＞V1～3，单纯前间壁ST－T改变7例。Q波10例 (占12.3%)，QT延长5例 (占6.2%)，其他可见各种期前收缩、传导阻滞以及室性心动过速等。心电图恢复时间从数天至数月不等，平均2周，本组正常心电图4例 (占5.0%)。

2.6 影像学检查 本组病例均在发病48h内检查超声心动图，结果显示左室中段、心尖运动明显减弱或消失，或呈反向运动或呈球囊样扩张，而基底部运动正常或增强。左室射血分数15%～47%，平均32%。左室运动恢复正常 5d～9周，65.7%在2周内恢复。所有患者的冠状动脉造影正常或为狭窄＜50%的单支病变，部分患者左室造影显示为“章鱼篓”样改变。

2.7 误诊统计 本组误诊为急性心肌梗死或急性冠脉综合征69例 (占85.2%)，心肌炎4例 (4.9%)，扩张型心肌病2例 (占2.4%)，心力衰竭2例 (占1.2%)，急性肺水肿、过敏性休克、肺炎各1例。韩恭祝等［2］报道最长误诊2年，最短2周，平均3个月。

3 讨论

TTC又称应激性心肌病、心尖球囊样综合征等，1990年由Dote等首次报道，因收缩期心尖部呈气球样隆起、心底运动增强，形似捕捉章鱼的罐子而得名。日本TTC在拟诊急性冠脉综合征的患者中占1.2%～2.0%，在拟诊急性冠脉综合征的女性中可高达7.5%～12.0%。本病常见于绝经后女性，为男性的6～9倍，绝大多数患者起病前有精神、情绪或躯体应激等诱发因素，本文结果与文献报道基本一致。发病机制目前尚不清楚，一般认为明显升高的儿茶酚胺导致心肌毒性作用可能是该病的主要致病因素。Wittstein等［3］研究发现，TTC患者就诊时血清儿茶酚胺水平明显升高，并持续7～9 d。儿茶酚胺水平升高可直接导致心肌损伤，而不同部位室壁运动异常可能与心肌儿茶酚胺受体分布密度、交感神经活化程度及个体反应性差异有关。其他机制有雌激素水平的降低、冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉多血管痉挛等。TTC主要临床症状为急性发作的胸痛胸闷、呼吸困难、心悸乏力、出汗、晕厥等。少数表现为低血压状态或心源性休克、充血性心力衰竭、室性心律失常。心电图特征酷似急性心肌梗死心电图，ST段抬高常见导联为前壁，可伴下、侧壁靠近心尖部导联，缺乏对应导联改变，且V4～6导联ST段抬高＞V1～3导联ST段抬高。可有 ST段压低伴有或仅有T波倒置，病理性Q波，QT间期延长以及心律失常等。国外研究显示，TTC心电图异常的发生率为96%，其中40%～90%伴有ST段抬高，27% ～37%出现病理性Q波，44%出现T波倒置，27.3%～45.0%并发心律失常［4－5］。

本文有95.1%的患者心电图出现异常改变，其中60.5%ST段抬高，34.6%出现T波倒置，12.3%出现病理性 Q波，心电图改变与文献报道相近。本病的心肌损伤标志物升高幅度较小，且峰值低而提前，缺乏急性心肌梗死的曲线变化规律［6］。可逆的左心室解剖形态改变是诊断TTC的最重要依据。其影像学特征为收缩期左室心尖部及中段运动明显减弱或消失而呈气球样膨出，同时伴基底段收缩增强，形成圆底和窄颈形状;心室运动减弱的范围超过单支冠状动脉供血的区域是本病的特点之一，通常可以在1～2周内恢复［7］。本病患者冠状动脉造影一般不存在有意义的狭窄。

TTC目前基本上为排除性诊断，现多采用2007年Mayo Clinic的TTC诊断标准［8］，即同时符合以下4条:(1)短暂的左心室心尖部运动减弱或消失，且累及范围与单支冠状动脉的供血区域不一致;(2)冠状动脉造影无明显的狭窄性病变，也无斑块急性破裂的征象;(3)新出现的心电图异常 (ST段抬高或T波异常)或血肌钙蛋白水平升高;(4)除外近期严重的头颅外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。本文病例误诊为急性冠脉综合征为85.2%，造成误诊的主要原因是临床表现、心电图以及心肌损伤标志物都极似急性冠脉综合征，二是缺乏对本病的足够认识。本病目前尚无标准化治疗方案，在与急性冠脉综合征鉴别有困难时应按急性冠脉综合征处理。尽管本病起病凶险，但预后良好，TTC的复发率＜10%［5］。本文旨在通过提高对本病的认识，以达到早诊断、早干预并避免过度医疗的目的。

1 Sato H，Tateishi H，Uchida T，et al.Tako－tsubo like cardiomyopathy due to multivesel spasm//Kodama K，Haze K，Hon M.Clinical aspect of myocardialinjury:from ischemia to heart failure［M］.Tokyo:Kagakuhy－Oronsha Co，1990:56－64.

2 韩恭祝，马汝平，赵凤云.应激性心肌病误诊为急性心肌梗死16例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(7):1647.

3 Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JA，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress［J］.N Engl J Med，2005，352:539 －548.

4 Elesber A，Lerman A，Bybee KA，et al.Myocardial perfusion in apical ballooning syndrome correlate of myocardial injury［J］.Am Heart J，2006，152(3):469.e9－e13.

5 Cocco G，Chu D.Stress－induced cardiomyopathy:a review ［J］.Eur J Intern Med，2007，18(5):369－379.

6 Sealove BA，Tiyyagura S，Fuster V.Takotsubo cardiomyopathy［J］.J Gen Inten Med，2008，23(11):1904－1908.

7 Park SM，Prasad A，Rihal C，et al.Left ventricular systolic and diastolic functional in patients with apical ballooning syndrome compared with patients with acute anterior ST－segment elevation myocardial infarction:a functional paradox［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(6):514 －521.

8 Prasad A.Apical ballooning syndrome:an important differential diagnosis of acute myocardial infarction ［J］.Circulation，2007，115(5):e56－e59.