卵巢交界性肿瘤23例临床分析

柳林康，徐 晶，杨素琴，胡艳红

（萍乡市妇幼保健院妇科，江西 萍乡 337055）

卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的 10%～20%，年发病率约为 4.8/10000［1］。 BOT的生物学行为明显不同于卵巢恶性肿瘤，其进展缓慢、预后好［2］。但在过去BOT一直被认为是卵巢癌的癌前病变，随着交界性肿瘤分子生物学的深入研究，对BOT发生及进展机制有了更新的认识。但有关BOT病理和治疗,特别是辅助化疗、复发及预后等仍有争议［3-4］。本研究回顾性分析了23例BOT患者的临床资料，对患者年龄、生育史、术式及有无淋巴结转移、组织学类型、手术分期及5年随访资料进行分析，探讨其临床特点、治疗方法、影响其复发及预后的临床病理因素。

1 临床资料

1.1 病例资料

选择2005年1月至2007年8月萍乡市妇幼保健院妇科收治的BOT患者23例，年龄19～74（40.72±11.38）岁，均经术后病理检查确诊。其中未绝经者19例（82.61%），有生育史者 20 例（86.96%），生育 0～9（2.82±2.02）次。

1.2 临床特点及辅助检查

23例患者中无临床症状及体征于体检时发现包块者15例，腹痛、腹胀伴下腹部包块5例，阴道不规则出血2例，阴道不规则出血伴下腹部包块1例。肿瘤标志物测定:糖链抗原 125（CA125，参考值0.6～3.5 U·mL-1）增高 11 例（47.82%），糖蛋白抗原199（CA199，参考值 0.6～39 U·mL-1）增高 5 例（21.73%），癌胚抗原（CEA）23例均正常。妇科彩超检查:提示囊性包块者8例，囊实性者13例，实性者2例；最大径为148 mm×125 mm ×92 mm，最小径为43 mm×37 mm×22 mm。 其中 15例（65.21%）囊肿内有乳头状或实性区结构，均有血流信号。

1.3 手术方法

23例患者均行手术治疗，其中18例（78.26%）行分期根治性手术:腹腔冲洗、全子宫和双侧附件切除、结肠下大网膜切除、阑尾切除及双侧盆腔淋巴结清除；5例（21.74%）行未分期保留生育功能的手术:患侧附件切除术，其中3例行对侧卵巢楔形切除术。

1.4 组织学类型及临床分期

1）组织学类型:浆液性肿瘤 14例（60.87%），黏液性肿瘤7例（30.43%），其他类型2例（8.69%，浆液黏液性和子宫内膜样肿瘤各1例）。2）临床分期:根据世界妇产科联盟（FIGO）2009 年修订标准［5］，ⅠA期15例（65.22%），ⅠB期3例（13.04%），ⅠC 期 1例（4.35%），ⅡA 期 2例（8.69%），ⅡB 期 1例（4.35%），ⅢC期1例（4.35%，盆腔淋巴结转移）。

1.5 术后辅助化疗

根据患者术中情况、术后手术-病理分期等选择是否化疗。术后3例患者采用TC方案（紫杉醇+卡铂）或PC方案（环磷酰胺+卡铂/顺铂）静脉联合化疗，3～6个疗程。其中1例为ⅠA期保守性手术复发患者，2例为ⅠC期以上患者。

2 结果

术后复发3例（13.04%），其中18例行分期根治性手术后复发2例（ⅡB期黏液性肿瘤和ⅢC期黏液性肿瘤各1例），复发率为11.11%；5例未分期保留生育功能手术术后复发1例（ⅠA期浆液性肿瘤患者）,复发率为20.00%。复发时间为术后11个月～3年，平均23.28个月。复发部位为保留侧卵巢复发。前2例行6个疗程PC方案静脉联合化疗，后1例再次行肿瘤细胞减灭术及TC方案化疗，3例均存活，目前仍在随访。

3 讨论

BOT是由Taylor于1929年首先提出，又被称为具有低度恶性潜力的肿瘤，多发生于较年轻的、未绝经的女性，平均发病年龄40岁，发病年龄段多为30～50 岁［4，6］。 本研究中患者的平均发病年龄为（40.72±11.38）岁，82.61%为未绝经妇女，在其发病年龄上无特异性。增大的肿瘤可导致不同程度的腹痛、腹胀、下腹部包块和阴道不规则出血等临床症状，查体可触及盆腔包块，少数可出现腹水。因此，BOT术前临床诊断虽较困难，但分期一般较早。本研究资料显示:82.61%的患者为Ⅰ期。肿瘤标志物及彩超有助于盆腔肿物性质的判断。本研究中术前彩超提示卵巢囊肿伴有血流信号者仅占65.21%，若联合多普勒血流频谱仪检测更有利于BOT的诊断［7］。术前CA125增高者占47.82%，其中主要是浆液性肿瘤患者，与文献［8］报道相符。

手术治疗是BOT首选的治疗方法，主要包括根治性手术和保守性手术。近20年来，国内外学者认为大多数患者接受了过度治疗，开始主张对部分年轻有生育要求的患者行保守性手术治疗［9］。因此保守性手术主要针对年轻、有生育要求、分期较早的患者。但也有报道，对于某些分期较晚、有生育要求的女性也采取了相对保守的手术［10］。FIGO（2000年）以及 NCCN（2010 年）指南［5，11］中关于 BOT 的初始治疗:建议所有患者行全面分期手术，包括腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、探查腹膜表面并行多点活检、大网膜切除以及淋巴结切除，要求保留生育功能者行保留生育功能的手术，不要求保留生育功能者行子宫全切除+双侧附件切除术，以确定肿瘤累及的范围及手术病理分期；检查是否存在浸润性种植，发现转移灶并及时切除。以上这些因素均是影响BOT患者预后的独立危险因素，其中浸润性种植是最重要的预后影响因素［2］。BOT患者淋巴结转移率为3%～25%，无论是否累及淋巴结，均不影响其预后［12］。因此，多数学者不推荐把系统淋巴结切除作为初次手术的常规步骤，但应注意探查腹膜后淋巴结，对增大的淋巴结行选择性切除。

BOT术后是否辅助化疗目前尚无统一标准。目前，对于Ⅰ期BOT一致认为不需要化疗，因为术后辅助化疗的患者复发与病死率并未降低，反而会引起化疗并发症。本研究中有1例ⅠA期患者因年轻未生育而行保守性手术，术后36个月复发，再次手术，术后病理为高分化黏液性腺癌，术中行顺铂腹腔化疗，术后行TC方案联合静脉化疗6个疗程；2例术后行TC方案化疗3～6个疗程,1例ⅡB期患者行根治性手术后23个月复发，1例ⅢC期行根治性手术后11个月复发，与文献［13-14］报道的术后化疗不能降低肿瘤的复发率一致。但仍有学者建议对复发高危因素的患者术后给予辅助化疗,包括期别较晚、肿瘤破裂、双侧卵巢肿瘤、腹腔细胞学阳性、病理类型为特殊类型等高危患者［14］。因本研究观察时间短，化疗是否能改善患者预后则有待于进一步随访证实。2007年FIGO关于BOT的化疗指出,所有期别的患者,若转移灶为交界性肿瘤,在进行理想肿瘤细胞减灭术后,不需要进行辅助化疗；腹膜或大网膜有种植灶的少数患者，化疗可能有益处；短期内腹腔内复发的患者须化疗，因这些患者可能有未被发现的恶性肿瘤。NCCN（2010 年）指南［11］指出，当临床上发现复发时，有浸润性种植的患者按照卵巢恶性肿瘤的方法处理；无浸润性种植的患者应当密切随访监测。本研究中根治性手术后患者的复发率为11.11%，而保守性手术后复发率为20.0%，提示根治性手术者预后可能相对较好,与文献［13-14］报道相符。

BOT只是有低度恶性的潜在倾向而非浸润性癌，但一些治疗方面目前尚无明确的方案，如Ⅱ-Ⅳ期无浸润性种植的患者行保守性手术的适应证和安全性等。对于BOT的患者,术后应严密随访,及早发现复发并及时治疗。对保留对侧卵巢的保守性手术患者，每年至少应进行一次阴道超声影像学检查及随访［15］，还应包括妇科检查、肿瘤标记物CA125等的检测。对于保守性手术患者完成分娩后是否直接行根治性手术切除子宫及剩余卵巢或选择继续随访目前仍有争议。

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