双侧腹股沟疝腹腔镜疝修补术后感染并腹壁窦道形成一例并文献复习

杨显富 钟 明 王 康 邓绍平

1)泸州医学院 泸州646000 2)四川省人民医院 成都610000

1 病例摘要

患者，男，45岁。因“双侧腹股沟疝腹腔镜修补术后7月余窦道形成5月余”入院。7月余前患者因双侧腹股沟疝在本院行经腹腔镜腹膜前双侧疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis TAPP)。术中左右侧分别置入Tyco PARJETEX补片，术后顺利出院。5月余前，患者双侧腹股沟区出现红肿破溃，流脓，在门诊治疗症状无缓解，遂入院治疗。入院查体:双侧腹股沟区可见直径约1 cm窦道形成，周围皮肤红肿，窦道口处少许黄白色脓液流出，余无异常发现。血常规、肝肾功、血糖、电解质、胸片、心电图均无异常。腹壁窦道造影提示:盆腔重叠区域见大片窦道显影。窦道口周围肿胀皮肤穿刺出1 mL淡红色液体送细菌培养提示:未见细菌生长。患者在全麻下行剖腹探查、补片取出及窦道清创缝合术。术中见双侧窦道与腹膜前相通，双侧腹股沟区网片和周围组织粘连包裹。左侧补片和乙状结肠浆膜粘连，粘连处明显增厚。窦道内有黄白色脓液约5 mL。取增厚处组织和切除窦道组织送病检，术后予抗感染等治疗。术后病检提示，双侧窦道均为慢性化脓性炎症伴肉芽肿形成，增厚处组织为结缔组织见灶性缝线异物肉芽肿性炎。患者恢复顺利出院。随访至今未见复发。

2 讨论

198 2年Ger完成了世界上首例腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair LIHR)。腹腔镜疝修补术手术方法有3种［1］:腹腔内补片覆盖法(intraperitoneal onlay mesh IPOM)、经腹腔腹膜前疝修补术TAPP和完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal repair TEP)。主要适用于以下几种情况:(1)具有腹膜前修补指征的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等。(2)需要尽快恢复体力活动和工作的患者。(3)复发疝和双侧疝。而LIHR的并发症也随着开展数量的增加而增加。LIHR后感染罕见，低于传统无张力疝修补术。国外报道为0.03%～0.17%［2］，国内2 056例LIHR未见感染［3］，陈超等报道1例［4］，但实际发生率应该高于此比例。

2.1 补片感染的病因 多丝结构补片比单丝结构容易引起炎症反应，置入后更利于细菌定植。感染会减少结缔组织形成使补片和组织整合欠佳导致补片移位［5-7］。细菌定植补片后，侵袭性增强，从周边的体液及组织中获得营养，并形成一种胞外生物膜或多糖黏着物，使得细菌能持久停留并与补片接触，并可在补片中产生繁殖，一般抗生素不能进入补片中产生作用。感染使白细胞的吞噬功能低下，局部免疫抑制，降低白细胞的杀菌作用，并对成纤维细胞的生长有抑制作用，从而影响感染切口的愈合。补片感染的因素主要有以下几种［8-16］:(1)腹腔镜疝修补术中，血肿和血清肿发生率较高，切口创面较传统手术增大，补片卷曲加重刺激组织导致血清肿的形成，使巨噬细胞不易发挥作用。(2)广泛解剖、补片植入和因此导致的炎症反应等，增加了感染风险。(3)补片的异物特性增加了感染率。(4)补片的移位是不可避免的问题，本例患者考虑缝合腹膜时留有空隙，导致补片移位侵入乙状结肠浆膜层，可能导致菌群移位从而发生感染。甚至有移位到膀胱的报道［7］。(5)全身抵抗力低下时，其他部位感染通过血液和淋巴系统播散导致补片的感染。(6)手术止血不彻底，引流不通畅或放置时间过长导致逆行感染。(7)复发疝，嵌顿疝手术时间长，发生感染机会增大。(8)LIHR过程中如果损伤肠管或血肿继发感染，补片感染可能性增加。(9)和其他有污染可能的手术同时进行，可增加感染可能。(10)其他可以引起一般切口感染的因素如术前备皮是否损伤皮肤，手术器械、外科医生的手套及手术室空气的污染等。全身其他易感疾病如肥胖、糖尿病、激素治疗、免疫功能低下等。

2.2 补片感染的诊断 补片感染的诊断按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》［17］中手术部位感染相关规定执行。主要表现为手术部位出现红肿、积液、破溃溢液或者形成经久不愈的窦道。与一般组织感染不同的是，补片感染有两个特点［18］:(1)术后早期出现，呈持续性，可长达几周乃至数月。(2)迟发性深部补片感染［2］。由于补片放置的位置，LIHR术后补片感染不同于开放手术补片感染，多表现为迟发性深部感染，甚至手术后数年才发生。手术几周后或数月后出现急性炎性反应症状或类似于切口的脂肪液化或窦道形成应考虑补片感染，本例属于此典型表现。感染部位用医用探针经窦道偶尔可探及深部的补片，探查时勿将感染灶与补片之间的间隔打破。术前可行窦道造影明确是否与腹腔相通。B超、CT、MRI以及实验室检查可以对诊断提供帮助。尤其是MRI可提供早期诊断。怀疑窦道内有缝线时，高频超声诊断是目前唯一诊断窦道内缝线的手段［19］。窦道分泌物或感染补片可培养出细菌，主要为革兰氏阳性菌，如金葡菌［20］。本例未培养出细菌可能和培养次数少有关，术中未取脓液培养是一缺陷。

2.3 补片感染的处理原则

2.3.1 补片感染的预防 针对可能引起补片感染的相关因素，采用相应的预防措施，可以明显减少补片感染的发生率:(1)遵循一般外科预防切口感染的原则;手术前治疗患者基础疾病，如控制血糖、纠正蛋白血症。术区毛发尽量用剪刀剪去，坚持无菌观念，严密止血，正确使用电刀，勿过度烧灼组织等。(2)根据各种补片材料的特性及设计原理，个体化选择合适补片，以期获得最佳的效果［21］。可使用具有抗感染力的补片，如聚丙烯材料与可吸收材料相结合补片，金属钛包被修补材料，B-葡聚糖包被的聚丙烯网或聚丙烯网与壳聚糖膜相结合补片，或涂有抗菌物质的补片。饶丹等［22］用三氯生涂层医用抗菌聚丙烯网片，具有药物控释性能和明显抗菌性能，而其生物力学性能稳定。高丽丽等［23］用固载去甲万古霉素缓释微球疝补片，具有载药量高、缓释时间长、符合理想的抗感染补片材料的性能要求。新型非编织聚丙烯补片也有利于抗感染，尤其适用TAPP手术［24］。(3)减少切口异物，不使用丝线缝合固定补片，选用单股不吸收或慢吸收缝线，可减少感染的发生［25］。也可使用医用胶粘合补片［26］。(4)使用补片的疝修补术是否使用抗生素有争议［27］。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［28］的规定，疝手术为Ⅰ类手术不能使用抗生素。但合并糖尿病、肺部感染、肾脏功能不全、肝功能不全、免疫功能低下患者术前可考虑使用。术前0.5～1.0 h内静注，一般一次性用药即可，如有全身性感染等高危因素可以手术后再使用1～2 d。(5)正确放置引流。国内秦兴陆［29］等主张腹腔镜疝修补术安置引流管。引流管可有效吸除CO2，消除死腔，并观察有无出血、渗血，防止血清肿发生。负压管所形成的负压可使补片较紧密夹合在腹膜与腹横筋膜间，防止补片移动，降低复发率。负压管可引流出积液，消除细菌培养基，预防感染。一般引流液＜5 mL/d时拔除引流管较为妥当。(6)正确的手术操作，减少出血和血清肿的发生。腹腔镜疝修补术学习周期较长，可以先从TAPP开始再到TEP。

2.3.2 补片感染的治疗 补片感染的处理对外科医生是一种挑战，手术不仅要取出感染的补片，控制感染，愈合切口，还需要处理补片取出后遗留的腹壁缺损或薄弱，从而避免术后疝再次形成或发生腹壁薄弱区的膨出。如何处理以及何时处理这一问题是非常困难且存在争议的［30］。LIHR补片感染同开放疝修补术补片感染处理原则一致。重视补片感染的早期征象，如腹壁血清肿，浆液肿，如果时间过长过大不能消失，可在严格无菌条件下穿刺抽吸［31］。诊断为腹壁感染应首先明确是否和补片使用相关。腹腔镜补片感染多表现为深部组织感染，戳口的感染多表浅，加强换药可治愈。如确诊为LIHR补片感染早期应加强换药，去除感染部分的线结及游离于组织的补片，畅通引流。但补片位置深，操作有困难。如果切口已经发生广泛的蜂窝组织炎或者有软组织的坏死，就需要全身使用抗生素，疗程应足够长。可以参考细菌培养结果。对腹壁窦道形成者，应行窦道造影证实窦道通向腹腔或有肠瘘形成时，应剖腹探查，明确补片是否有移位侵蚀内脏器官。同时应注意腹壁窦道有无特殊细菌如抗酸杆菌感染甚至肿瘤的可能性。腹壁窦道使用抗生素局部灌洗，安置负压引流管［32-34］，或使用内镜下低温等离子消融术联合脱细胞真皮基质补片治疗慢性腹壁窦道［35］，也能取得较好效果。窦道感染局限而未痊愈者，可行腹壁窦道切除。关键是要充分术前准备、窦道切除完整、消除死腔、缝合严密、及时处理术后切口问题［36］。补片是否取出应根据不同材料而定［21，37］。常用的聚丙烯和聚酯涤纶材料的优点是网孔较大，巨噬细胞和白细胞可以较为自由出入，一般情况下感染时不用将网片全部取除。而膨化聚四氟乙烯补片网孔较小感染时须将修补材料完全取除。迟发性感染形成窦道者，或补片感染引流3～6个月不能愈合，均应切除残留补片。对于去除补片导致疝复发的病例，感染切口彻底愈合，或6～9个月可考虑再次手术，这和一般的疝复发再次修补有所区别［38］。再次疝修补术应改变手术入路，可使用脱落细胞基质补片或其她具有抗菌功能的复合补片，只是价格昂贵［39-41］。LIHR补片感染的防治有赖于医护人员的高度重视，以及加强对补片感染造成复杂局面的不断认识。

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