腹腔镜胆囊切除术中出血原因分析及处理方法

乔志明 钱伟峰

江苏苏州市立医院普外科 苏州215000

腹腔镜胆囊切除术(LC)已在临床广泛开展。随着手术技巧及水平的提高，急性和亚急性胆囊炎，合并肝硬化的胆囊结石患者，有腹部手术史等均已不是LC的绝对禁忌证［1］。然而，术中胆囊动脉意外损伤出血及胆囊床严重渗血仍然是术中经常遇到的情况［2］，一旦由于经验不足处理不当，往往导致胆管损伤等严重并发症。2008-01—2012-06间，我院行2238例LC，其中27例出血量＞200 mL。现回顾性分析术中出血原因，并总结处理方法及预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者中男16例，女11例;年龄22～76岁，平均(51.5±14.5)岁。胆囊息肉1例，慢性结石性胆囊炎2例，急性及亚急性胆囊炎胆囊结石21例，萎缩性胆囊炎胆囊结石3例。其中合并肝硬化3例，肝功能均为Child A级。除胆囊息肉患者，其余均术前行MRCP，排除胆管结石。

1.2 方法 气管插管全麻，建立气腹，压力12～14 mmHg。常规3孔法(剑突下，脐部，右上腹)。首先寻找胆囊底部，随后分离粘连，显露胆囊壶腹部，辨认胆囊三角。利用电钩，分离钳和吸引器推拨，解剖胆囊前/后三角。急性和亚急性胆囊炎患者胆囊三角区水肿，粘连致密;合并胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊壶腹部与肝总管(右肝管)间隙极为狭小;萎缩性胆囊炎者胆囊三角区亦常常萎缩，造成胆囊和肝门区胆管紧靠。分离时尽量靠近胆囊侧甚至在胆囊浆膜下分离。术中出血量凶猛时可以用小纱布暂时压迫［3］，稍后考虑具体的止血方法。三角区出现喷射样出血一般为胆囊动脉或其分支，如出血部位较表浅可直接给予hemlok夹闭;如出血部位较深无法立即施夹，可利用氩气刀“点喷式”止血，随后稍作游离后夹闭;一旦遇到动脉回缩，需立即吸除积血，利用分离钳游离后夹住并牵出出血部位，有施夹余地则给予hemlok夹夹闭，如无充分距离可给予钛夹夹闭，切除胆囊后可再考虑是否游离后给予hemlok夹夹闭。三角区出现渗血，一般为胆囊静脉出血，大多出血量较小，数分钟后渗血自行停止，如果出血较为汹涌，立即停止解剖，给予小纱布压迫，吸尽积血，观察出血部位，对于胆囊床出血，氩气刀结合压迫均可止血。氩气刀穿透力小，合理应用不会造成胆道及胆床区内肝静脉损伤。常规放置文氏孔引流，术后酌情给予止血药物。

2 结果

本组胆囊动脉及其分支出血9例，其中胆囊动脉主干出血2例中转开腹止血1例。变异胆囊动脉及分支出血7例，无中转开腹止血。胆囊床渗血15例，无中转开腹，其中1例出血量达800 mL，考虑肝中静脉属支出血，术后出现低热及右上腹压痛，术后3 d症状逐步缓解，随访1年，复查肝功能正常，彩超显示肝脏形态及内部血流正常。胆囊静脉出血3例，其中2例合并肝硬化门脉高压，均中转开腹止血。手术时间40～120 min，平均62 min，术后住院天数3～10 d。

3 讨论

LC术中出血主要为胆囊动脉出血、胆囊床渗血和胆囊静脉出血［4-5］。胆囊动脉出血原因主要有:(1)胆囊三角区炎症水肿，质脆或致密粘连造成结构不清，解剖时难以分辨胆囊动脉和其分支。(2)胆囊动脉起源及走行变异。(3)操作技巧不足。预防策略:(1)合理选择病例，LC术应用于急性及亚急性胆囊炎、合并肝硬化的胆囊结石患者之前，应有足够的病例积累，切实从自身操作水平出发，不可盲目扩大适应证。(2)熟悉胆囊动脉的各类变异，提高防范意识。难以分离的胆囊三角，靠近胆囊壶腹部游离，一旦损伤出血，尚有余地处理。离断胆囊管时注意避免误伤胆囊动脉。离断胆囊管后，游离胆囊壶腹部时谨防胆囊动脉后支损伤出血。(3)术中保持沉着冷静，应迅速判断出血部位和原因，控制出血。本组有1例胆囊息肉病例，由于游离胆囊前三角时，首次电切就将胆囊动脉切断出血，随后又用吸引器反复推拨而观察未及时控制出血，造成胆囊动脉回缩，三角区血肿，最终中转开腹止血。胆囊动脉出血的处理:首先看清出血部位，控制出血，细小的胆囊动脉可直接用分离钳夹闭电凝或用氩气刀止血;较为明显的胆囊动脉首选动脉夹夹闭，一旦遇到胆囊动脉回缩，如位置较表浅可尝试分离钳提出钳夹，如回缩至胆总管后方或肝门部，游离难度大，建议中转开腹妥善处理。

胆囊床渗血原因多为胆囊与肝床间隙解剖层次不清，剥离过深而切入肝实质导致。或者由于过度牵拉造成胆囊床处肝脏撕裂出血。对于胆囊床渗血，应用电凝、氩气刀、纱布压迫及止血材料多可获得良好效果。但要注意肝中静脉属支破裂出血［6］，此类血管出血较为汹涌，本组中1例出血量达800 mL者，即为此类出血，电凝、氩气刀止血效果均不佳，最后腔镜下“8”字缝合后压迫近20 min后出血控制。因此，难以完整剥离胆囊时，可保留部分胆囊壁，残余胆囊黏膜给予电灼破坏。

胆囊静脉损伤出血一般发生于胆囊三角区，无肝硬化患者出血一般量少，单纯纱布压迫即可奏效。但肝硬化患者一旦曲张静脉撕裂出血，处理棘手，出血量大。由于静脉曲张后壁薄，游离后动脉夹夹闭操作难度大，电凝和氩气刀止血有时反而招致更严重出血。本组2例中转开腹病例均合并肝硬化。因此轻柔娴熟的操作，耐心的游离，防止术中损伤出现是极其关键的。肝硬化静脉曲张合并胆囊结石的患者选择LC术应慎重。

总之，扎实的解剖知识，熟练的操作技巧及术中谨慎的态度，完全可避免大多数LC术中发生出血。一旦术中出血，应保持沉着，分析原因后合理利用电凝、氩气刀、纱布压迫等止血方法，适时的中转开腹可避免更为严重的并发症发生。

［1］Pavlidis TE.Laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis in the elderly［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(1):79-80.

［2］王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2006，21(3):167-168.

［3］印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):247-248.

［4］李华，鄢涛，龚建平，等.腹腔镜胆囊切除术中出血原因的分析与处理［J］.中国现代普通外科进展，2006，9(6):365-367.

［5］祁军安，江奎，朱海林，等.12 729例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及对策探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):362-365.

［6］沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险性因素分析［J］.中华外科杂志，2002，40(1):34-36.