分期治疗膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤并前、后交叉韧带损伤

刘忠国，陈青植，余跃伟，张春辉

（厦门市第三医院骨科，福建 厦门 361100）

随着人们生活方式的改变，交通事故和高能运动损伤导致的膝关节多发韧带损伤越来越多见。对这些损伤的错误治疗会引起灾难性的后果，包括活动丧失、残存不稳和较差的膝关节功能。有文献证实，对于交叉韧带断裂在关节镜下行韧带重建或止点撕脱骨折固定可以取得确切疗效[1]，对合并存在的Ⅰ—Ⅱ度内侧副韧带（MCL）损伤采用患肢制动的保守治疗，但合并MCLⅢ度损伤在手术技术、手术时机的选择及后续的康复方案仍有较大争议[2]。笔者对2004年5月至2009年6月厦门市第三医院收治的24例急性MCLⅢ度损伤同时合并前和（或）后交叉韧带损伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该类患者最佳的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院治疗的急性膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤，同时合并前和（或）后交叉韧带损伤的患者24例，男17例，女7例，年龄16～57岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤20例，重物砸伤2例，运动伤2例。所有患者均为伤后2周内入院。根据1968年美国医学会运动委员会出版的《运动损伤的标准命名法》[3]，将韧带损伤分为3度：Ⅰ度损伤为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳；Ⅱ度损伤有更多的韧带纤维的断裂，并伴有严重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；Ⅲ度损伤表现为明显的关节不稳，根据应力试验、X线片表现，内侧关节面分离＞10 mm。按损伤解剖结构分类，24例患者中MCLⅢ度损伤并前交叉韧带（ACL）损伤8例，MCLⅢ度损伤并后交叉韧带（PCL）损伤14例，MCLⅢ度损伤合并ACL与 PCL同时损伤 2例。按Lysholm膝关节评分标准[4]均＜60分。均排除合并有胫骨平台骨折、交叉韧带止点撕脱骨折、下肢血管损伤，外侧结构、后外侧结构损伤及严重颅脑损伤、受伤时间已超过2周而影响治疗方案者。

1.2 治疗方法

所有病例均先行保守治疗4～6周，以主动非负重活动为主，先行增强股四头肌肌力练习，再逐渐练习增加膝关节的活动度。将功能锻炼分为3步：1）铰链支架保护下直腿抬高。患者取仰卧位，将腿伸直位抬高坚持10 s放下为1次，至不能抬起为1组，每日锻炼3组，至每组30次转为下一步；2）铰链支架保护下屈伸膝关节。患者坐在床沿，健侧下肢下压患肢，放开健侧下肢后患肢主动非负重伸直，30～40次为1组，每日锻炼3组，至患肢屈曲超过100°转为下一步（至少受伤后2周）；3）铰链支架保护下扶双拐部分负重下地行走。

保守治疗4～6周后行关节镜下探查和重建交叉韧带，ACL或PCL断裂患肢采用自体腘绳肌行关节镜下单束前或后交叉韧带重建，前、后交叉韧带同时损伤者取双侧腘绳肌同时重建。ACL完全断裂采用保留ACL胫骨端残存纤维的ACL重建；对ACL部分断裂、断裂纤维＞2/3时行保留ACL的ACL重建。胫骨端采用Intrafix胫骨固定钉（美国强生公司）固定，股骨端采用横穿钉（美国强生公司）固定。PCL断裂采用关节镜下后内侧入路监视下，保留残存PCL纤维的PCL重建，其胫骨端采用Intrafix胫骨固定钉固定，股骨端采用Endbutten[施乐辉医用产品（苏州）有限公司]固定。

根据麻醉下查体和关节镜下检查MCL稳定性决定是否行MCL重建，笔者采用新鲜冰冻异体韧带重建MCL。

采用深低温同种异体肌腱（山西奥瑞生物材料有限公司），每例患者取2条长＞20 cm的同种异体肌腱，经常温生理盐水浸泡解冻，并反复冲洗干净，编织后备用。在股骨内上髁以及股骨内上髁与内收肌结节之间向外上方钻2枚定位针，两针相距2 cm，先用直径4.5 mm钻头钻透双侧皮质，再根据韧带粗细及固定方式需要钻深度＞2.0 cm的骨隧道。从胫骨平台后内侧角向胫骨前外侧Gerdy以远方向钻直径6 mm的骨隧道，与股骨内髁偏后侧骨隧道共同植入肌腱加强后内侧角。从胫骨后内嵴缩窄点远侧1 cm、前侧1 cm向胫骨外侧面钻直径6 mm骨隧道，与股骨内髁偏前侧骨隧道共同植入肌腱加强MCL，微屈内翻位固定。多发韧带损伤，各孔道间相互会有干扰，当难以在股骨端建立2个孔道以及胫骨后内侧角建立孔道时，可以行“人”字形加强[5]。于股骨内上髁钻一个骨洞，在胫骨缩窄点平面、胫骨后内嵴和胫骨内侧面中点向胫骨前外钻直径6 mm的孔道，植入肌腱，屈曲30°内翻位固定。

2 结果

24例患者经一期保守治疗后双侧对比侧方应力实验检查及术中关节镜下再次确认，有20例（83.3%）转为Ⅰ—Ⅱ度损伤而无须进一步处理；4例（16.7%）一期保守治疗后仍存在Ⅲ度内侧结构不稳，遂予二期行前和（或）后交叉韧带自体重建，同时经关节镜下确认后采用新鲜冰冻异体肌腱行MCL重建。所有患者均获1～2年的随访，平均1.5年。患者伤口均一期愈合，无感染和血肿发生。22例患者自觉关节稳定，疼痛症状消失；2例合并前、后交叉韧带断裂患者自觉关节松弛，但比手术前好转。24 例关节活动度 0°至 120°～135°，双侧股四头肌力量对称，行走无跛行。Lysholm膝关节评分标准为（88.0±10.5）分。

3 讨论

3.1 膝关节多发韧带损伤的手术治疗与非手术治疗

膝关节多发韧带损伤致膝关节的稳定性破坏，引起膝关节伤残。然而，膝关节多发韧带损伤多伴有膝关节一过性脱位已复位。患者入院后，医生失去了对其损伤初始判断的时机，同时由于患者因疼痛而无法进行仔细检查，造成误诊的概率增大，从而失去了最佳治疗时机，远期危害甚大。

MCL位于皮下，血运良好，本身具有强大的愈合能力，MCL愈合取决于多因素，如部位、关联损伤等[6-7]。国外学者研究发现，对于MCL完全断裂的橄榄球运动员行非手术治疗取得良好的结果并返回赛场[8]。相反地，当出现内侧韧带断端卷入关节腔内、大骨块撕脱骨折、合并胫骨平台骨折、MCL胫骨止点处断裂及查体出现前内侧旋转不稳定等情况时，多数学者建议直接行MCL修复或重建术[9-13]。何耀华等[2]认为，急性Ⅰ度和Ⅱ度MCL损伤宜采用非手术治疗，急性Ⅲ度MCL损伤患者，如果仅伴发ACL或PCL损伤，建议先采用非手术治疗，6周后检查MCL愈合程度，此时仍显示Ⅰ度或Ⅱ度MCL损伤仍采用保守治疗，只治疗伴发损伤，如果仍有Ⅲ度损伤表现，则宜在治疗伴发伤的同时，行手术恢复膝关节内侧的稳定性。ACL损伤由于其自身解剖特点无法自愈，同时易伴随其他关节内损伤及膝关节松弛造成再发损伤，对于ACL损伤行手术治疗已形成共识。然而，PCL损伤的治疗一直是一个令人深思且富有争议的话题。在孤立PCL损伤的治疗中，90%患者6年后存在活动时中-重度持续性疼痛。Ahn 等[14]则认为：经过良好的制动，中期随访（＞2年），Ⅰ-Ⅱ度损伤基本能够良好地愈合并且获得良好的影像学结果。Shelbourne等[15]报道了44例PCL损伤经保守治疗且超过10年的随访，结果表明：大多数患者患肢的肌力及活动度恢复良好，膝关节的良好客观评分与PCL松弛的程度无关，但是其中11%患者有中度及重度骨性关节炎的表现。与孤立性PCL损伤不同，对合并其他韧带损伤的PCL损伤、PCL撕脱骨折、有症状的慢性Ⅲ度PCL损伤，Matava等[16]建议手术治疗。本研究结果显示：20例患者6周后查体显示Ⅰ-Ⅱ度损伤，仅4例有Ⅲ度损伤的表现，行MCL重建术。其中8例合并ACL，14例合并PCL，2例合并ACL、PCL损伤，均行关节镜下重建术，术后患者膝关节功能评分及关节活动度、稳定性良好。

3.2 手术时机的选择

有文献将＜3周内行手术定义为早期手术，3周后定义为延期手术[17]。在手术时机的选择上，文献报道不一，Harner等[18]报道，在 31 例韧带损伤中，19例行早期韧带重建术，发现早期手术不会引起关节僵硬，因此建议膝关节脱位应早期手术修复和重建。有学者[19]对膝关节损伤进行系统性回顾，认为早期手术相对于延期手术更能取得良好的临床效果。然而，Fanelli等[20]对41例多发韧带损伤患者行延期手术，并随访24个月以上，其患者均获得良好结果。Shelboume等[21]也认为应延迟 1～2周再手术，避免术后膝关节僵硬，也有利于恢复股四头肌张力及膝关节活动度，使肿胀消退、关节囊初步愈合。Mook等[22]通过系统回顾比较早期及延期手术的临床效果，其研究发现：延期手术膝关节稳定性优于早期手术，并且早期手术组中因关节僵硬而行关节粘连松解术的患者多于延期手术组。笔者更倾向于延期手术，本研究中行手术治疗的患者全部在伤后6周二期完成。

总之，笔者认为，采用早期保守治疗新鲜的Ⅲ度MCL损伤有较高的成功率，保守治疗失败的患者采用二期手术重建MCL及合并损伤的交叉韧带是一种较好的治疗方法。但本研究也有一定的缺陷，Ⅲ度MCL损伤如果不严格掌握手术时机，MCL的保守治疗可能会增加膝关节僵硬；然而，忽视内侧结构不稳的存在可能导致膝关节迟发性不稳，甚至引起其他韧带重建术的失败。

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