Herbert钉内固定联合带血管蒂桡骨瓣植骨治疗陈旧性舟状骨骨折

张景僚，张海瑞，单文涛，蔡俊雅

舟状骨骨折发病率在腕部骨折中仅次于桡骨远端骨折，约占所有腕骨骨折的82%~89%[1]。受伤后常出现腕关节处疼痛，因不严重影响手腕部的活动，受伤后患者往往不太重视，尤其是无移位的舟状骨骨折易漏诊，常引起舟状骨骨折延迟愈合、不愈合或缺血性坏死[2]。而Herbert等[3]报道骨折不愈合的发生率高达50%。舟状骨骨折，经过半年治疗未愈合，在以后3个月的随访中，X线影像学检查还没有向愈合进展的迹象，可视为不愈合。舟状骨骨折不愈合可引起骨关节炎的表现，起初是桡舟关节炎，以后逐渐向周围关节扩展，直至全腕关节受累。有学者称其为舟状骨骨折不愈合进行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）。 1984年Herbert等[3]首先报道了一种新型的骨间加压螺丝钉治疗移位性舟状骨骨折，舟状骨骨折不愈合的发生率明显降低。现将2007￣08—2011￣12笔者所在科采用带血管蒂桡骨瓣移位植骨、Herbert钉骨间加压内固定术治疗陈旧性舟状骨骨折12例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例。男10例，女2例；年龄23~45岁，平均32岁。右腕部9例，左腕部3例。摔倒腕掌部撑地致伤10例，撞击致伤2例。经腕部正、侧位及舟状骨轴位X线片提示舟状骨骨折；其中结节部骨折2例，腰部骨折8例，近1/3骨折2例。损伤后就诊时间5~10个月。MRI提示骨折断端出现骨坏死，X线片未见桡腕关节明显退行性改变。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，上臂扎气囊止血带。取腕部桡背侧入路，从指总伸肌腱与拇长伸肌腱间隙进入，打开腕关节囊，分离显露舟状骨骨折部位，显露骨折断端，用磨钻去除骨折两断端硬化骨质，保留外侧骨壳，骨折复位后根据骨折断端骨缺损大小形状设计带血管蒂桡骨瓣。

桡动脉在桡腕关节平面由桡动脉向尺背侧发出腕背支及茎突返支，止于桡骨远端背侧，大部分止于桡骨茎突的骨膜。注意不要伤及鼻烟窝桡背侧的返支血管，小心剥离直至桡骨骨膜，骨刀将桡骨茎突去除1/3左右，低于骨折线2~3 mm，避免刺激骨折部位，根据骨折断端设计骨瓣大小，在桡骨远端桡背侧以小骨刀取骨瓣，注意保留骨瓣上的骨膜，其上的返支血管及筋膜组织。将带血管筋膜蒂的桡骨瓣修剪成合适形状后翻转置入舟状骨骨折断端处的骨槽内，勿使骨瓣蒂部扭曲，小号布巾钳复位骨折满意并维持好位置。在“C”形臂X线透视下，以带螺纹的0.8 mm克氏针为导针沿舟状骨长轴方向，自舟状骨结节部、断端间桡骨瓣、舟状骨近端依次穿入，进入深度为舟状骨近侧关节面下3 mm左右，根据克氏针导针表面刻度选择合适长度的空心Herbert钉，沿导针旋入加压Herbert钉加压固定，再次透视，务必使钉的尖端不穿出软骨层、Herbert钉螺纹深达远折端并牢固加压，钉尾埋入软骨面下。去除导针松止血带，彻底止血，冲洗切口，观察骨折固定后的稳定程度，满意后修复关节囊，依次逐层缝合皮肤。

1.3 术后处理 石膏托固定8~12周 （根据骨折愈合情况，必要时可延长石膏托固定时间），拆除石膏托，逐渐活动腕关节进行功能锻炼。

2 结果

本组12例患者，腕部切口一期愈合；随访6~12个月，平均8.5个月，骨折均愈合。按文献[4]标准评定，本组优8例，良3例，可1例。优良率91.7%。

3 讨论

腕舟状骨骨折是常见的腕部骨折，最常发生于青中年。致伤原因多为腕背伸、桡偏及旋前的暴力作用，如行走滑倒，手掌桡侧最先着地的摔伤。舟状骨分远端的结节部、中间的腰部及近端的近极部，其中腰部最细且正对桡骨茎突，因此，骨折80%~90%多在此部位发生。舟状骨血供一般来自两条主要血管，一条由结节部进入，另一条由腰部进入。因此，在腰部骨折后，近极部失去血供，不易愈合，易发生缺血性坏死。伤后腕桡侧肿痛，腕关节活动受限。检查时，发现鼻烟窝处肿胀及压痛，腕活动时疼痛加剧，上述表现应疑有舟状骨骨折。给予腕关节正侧位片，舟状骨轴心片检查以便明确。受伤后骨折有时不易被发觉，患者往往又不太重视，尤其是无移位的舟状骨骨折易漏诊，常引起舟状骨骨折延迟愈合、不愈合或缺血性坏死。

临床上治疗舟状骨陈旧骨折方法主要分非手术和手术治疗治疗两类。非手术治疗是选用前臂长管形石膏固定8~12周，固定时间长。石膏固定不牢固，易发生骨不连及腕关节僵硬。手术治疗方法繁多。也可大概分为两种，一种单纯复位内固定，另一种为植骨（又可根据带血运与否分为两种）内固定。

而加压固定治疗舟状骨骨折不愈合是目前常用的方法，已得到了广泛的应用[3]。Herbert螺钉是1984年由Herbert发明并推广使用的一种用钛合金制作的双头螺丝钉,螺杆直径2 mm，钉头直径3 mm，钉尾直径4 mm，钉头螺距1.5 mm，钉尾螺距1.5 mm。由于螺钉两端不等距螺纹，在旋入螺钉过程中使骨折块间加压，局部可形成生物电效应，改变间质细胞的电性和化学环境，有利于血管的滋长，更有利于成骨潜力的激化，加速骨细胞的增生，促进骨痂的生长和骨化，为骨愈合创造了有利条件。该钉可经关节面置入，其优点是固定牢靠，可埋入骨质内，术后无需取出。

目前对舟骨骨不连应用带蒂骨瓣转位，重建舟骨血运，能促进骨折愈合在临床上也已达成共识。1991年Zaidemberg等[5]带蒂桡骨茎突骨瓣移位（第1、2伸肌鞘管间支持带浅层动 脉 （1,2-intercompartmental supraretinacular artery，1,2-ICSRA）桡动脉在桡腕关节水平，桡动脉发出一个恒定的逆行支，营养桡骨远端桡背侧骨皮质。依次为基础，他设计了桡骨远端带血管蒂的骨瓣用于治疗缺血性坏死不愈合的患者。后来Sheetz等[6]对此作了更为详尽的研究，发现在桡骨茎突近48 mm处（24~85 mm）桡动脉发出一个背支，走行于肱桡肌深层，然后向远端逐渐浅出，走行于第1,2-ICSRA，并在此处发出营养支穿过伸肌支持带供应骨皮质。这些营养支继续向远端，行走在第1伸肌鞘管下方，与桡动脉或腕背动脉弓相吻合。因血管远端部分走行在第1、2伸肌鞘管之间、伸肌支持带浅层，因此命名为1,2-ICSRA。1,2-ICSRA解剖恒定，操作简单，易于掌握；通过一个切口即可完成取骨、植骨和固定，是一种不错的治疗方法，特别适用于血运较差或有明显骨坏死的舟骨骨折不愈合，以及传统的植骨手术失败的患者。

笔者采用带血管蒂桡骨瓣植入折端、联合Herbert螺钉内固定治疗陈旧性舟状骨骨折，不仅能将带血管蒂的骨瓣植入骨折端，去除桡骨茎突对骨折断端的刺激，同时还提供了坚强有效内固定，是治疗腕舟状骨骨折不愈合或缺血性腕舟状骨坏死的一种有效方法。患者对治疗效果满意，恢复了日常生活和工作。

采用本术式时应注意以下事项：①术前要熟悉局部解剖，注意保护好骨膜与骨瓣的连续性；②植入桡骨瓣时，蒂的张力不可过大，并防止蒂部扭转或受压；③术中选择合适长度的空心Herbert钉，务必使钉的尖端不穿出软骨层、Herbert钉螺纹深达远折端并牢固加压，否则无法起到折端加压效果；④术后有效制动，石膏固定8~12周（根据骨折愈合情况，必要时可延长石膏固定时间），拆除石膏，逐渐活动腕关节进行功能锻炼。由于本方法手术例数较少，远期效果尚需进一步观察。

[1]Krimmer H，Schmitt R，Herbert T．Scaphoid fracture-diagnosis，classification and therapy[J]．Unfallchirurg，2000，103(10)：812-819.

[2]田光磊.用于舟骨骨折的桡骨瓣及其血管[J].中华手外科杂志，2007，23(6):321-326.

[3]Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg（Br），1984，66(1)：114-123.

[4]Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，57(3):311-317.

[5]Zaidemberg C，Siebert JW，Angrigiani C.A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion[J].J Hand Surg Am，1991，16(3):474-478.

[6]Sheetz KK，Bishop AT，Berger RA.The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts[J]. J Hand Surg， Am，1995，20(6):902-914.