超声引导经皮肾镜碎石治疗肾结石128例

邱功阔，周 健，张治国，彭万岭，曹光辉，冯合成，高红光

目前经皮肾镜碎石中常用引导穿刺、定位的方法有B超和X线[1，2]，科学的应用B超引导定位可起到很好的效果[3]。笔者所在医院已成功开展了超声引导经皮肾镜碎石术，本文即对2007￣01—2012￣05的128例PCNL患者术中的超声定位进行总结，以探讨其科学的临床应用方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组肾结石患者128例。男73例，女55例；年龄14～70岁，平均43.77岁。右肾结石43例，左肾结石51例，双肾结石34例；3颗以上多发结石92例。经超声波检查确诊结石最大35 mm×20 mm，最小12 mm×10 mm。其中94例伴有肾积水。临床表现为血尿、腰痛等。术前均排除全身出血性疾病。

1.2 仪器 东芝纳米-30彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为 3.5～5.5 MHz。肾镜为美国产Cyberwand双导管碎石清石系统。

1.3 方法 采用全身麻醉，先取截石位，行患侧输尿管插管并留置导管，体外固定，留置导尿管。然后取俯卧位，术野贴无菌脑科贴膜。超声探头消毒后涂以耦合剂，套上一次性无菌探头套 。二维灰阶成像确定肾内强回声光团所在的位置以及大小、数量，观察有无肾积水，根据结石的具体情况确定最佳穿刺点，纵、横扫相结合探查使目标肾盏位于图像中央区。肾脏位置较高，腰部穿刺区域狭窄，超声探头可横切引导穿刺目标肾盏。理想穿刺点为腋后线第12肋下缘或向髂棘方向稍偏区域。以清除结石为目的穿刺可选择不同的穿刺路径，肾盂结石可经中下后肾盏穿刺进入，上盏结石可经中上后肾盏穿刺进入，中下肾盏结石可直接穿刺含石肾盏或经中肾盏进入，铸形结石可经中下后肾盏穿刺进入。用G22穿刺针在实时超声引导下穿刺建立皮肤至肾盏、肾盂通道，刺成功后拔出针芯常有尿液滴出，置入安全导丝，插入导丝的长度应>50 mm，以免扩张通道时导丝滑脱出来。筋膜扩张器扩张穿刺通道，然后放入肾镜观察肾盂、肾盏及结石情况，肾镜放至结石部位，打开摄像系统直视，清晰见到结石即可启动超声碎石，边碎边吸，取尽结石，同时作术中跟踪，术毕，置造瘘管。

2 结果

本组患者均成功选择了最合适的经皮肾通道并行PCNL取石成功，手术时间为50 min左右，无一例发生继发性大出血，肾造瘘管于术后7～10 d拔除，输尿管支架管于术后3～4周拔除，平均术后住院时间为9 d。本组128例，125例一期碎石取石成功，成功率为97.65%。术中超声定位准确，图像清晰，实时跟踪及时明确，手术均顺利完成，无术后并发症，其中2例在术中肾镜找不到结石的情况下，用超声实时跟踪指导肾镜调整位置，确定了结石部位并充分准确地击碎并取尽结石。3例结石残留，二期肾镜经肾造瘘通道取尽结石。

3 讨论

PCNL以其创伤小、恢复快、痛苦小等优点取代传统的开放手术取石术，成为上尿路结石的主要手术方法[4，5]。PCNL的关键步骤是经皮肾穿刺通道的成功建立，通道建立的首要条件是定位准确。超声波二维切面直观，定位准确，无辐射危害，彩色多普勒还可以了解通道经过肾组织的血管情况，减少出血并发症等优点[6]。超声定位已成为PCNL建立通道的主要方法，笔者所在医院采用超声引导穿刺行PCNL 128例，均取得成功，无并发症发生。

要使PCNL成功，首先必须针对不同的结石部位建立经皮肾通道，而能否成功地清除结石，选择合适的刺入点至关重要，选择到达结石为最短距离的穿刺点及路径为最佳穿刺点[7]。定位过程中要将超声探头纵切和横切相结合，十字交叉法定位出目标肾盏。腰部区域狭窄者可在横扫切面上穿刺目标肾盏。超声定位通过实时超声可直观地确定肾结石的部位，动态观察结石与周围肾组织的关系，定位后超声引导穿刺针穿刺，实时看到穿刺针的位置和路径，确认其到达目标肾盏。

对于穿刺点的选择应结合结石部位、肾盂肾盏情况，若为多发结石，应选择各部位结石均兼顾的穿刺路径。穿刺时应经过肾盏穿刺进入肾盂，而不能直接穿刺肾盂。从肾盏中央沿肾盏长轴方向进针可避免损伤肾盏旁动静脉，减少出血。同时注意与邻近器官的关系，在超声引导下，可确认穿刺线上无胸膜、肺损伤的情况下穿刺。既往有手术史的患者，有时因粘连腹膜会有结构和位置的改变，要特别予以注意。若向上偏位，容易造成较粗血管的损伤；若向内侧偏位，容易造成肠管损伤；若向头侧偏位，易造成胸膜损伤，向下偏位过多，则易造成操作困难。而超声定位及实时引导穿刺均能避免以上情况发生，可确保穿刺成功。另外，穿刺点选择腋后线，即使仰卧位，因造瘘管受压较少，可减轻患者的痛苦。

超声定位是PCNL最理想的定位手段，是PCNL成功的关键，可最小限度地损伤肾组织。它安全，无辐射，方便、灵活、实时、准确而快捷，且无痛苦、费用低，直观性强[8]，可以确定患者结石的部位、数量、大小等，明确穿刺点及路径方向，为手术提供准确依据，从而缩短手术时间，减少术中出血和创伤，降低了手术的风险性，对手术的成功起决定性作用，具有很高的临床实用价值。

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