肝硬化合并上消化道出血31 例内科护理体会

颜彩霞

（永新县人民医院感染科，江西 永新 343400 )

食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病最常见的并发症，也是急性上消化道出血最严重、凶险的临床急症，病死率可达50%［1］，临床表现为呕血、便血，以及血容量减少而引起不同程度周围循环衰竭，即头晕、乏力、心悸等，严重者出现失血性休克而危急生命，因此临床护理在治疗过程中具有非常重要作用。 永新县人民医院2008 年8 月至2013 年8 月共收治31 例肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者，现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008 年8 月至2013 年8 月本院共收治肝硬化合并食道胃底静脉破裂出血患者31 例，男26 例，女5 例，年龄42～76 岁，肝硬化病史4 年以上27例，4 年以下4 例，首次肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血住院治疗者有15 例，2 次出血住院治疗者10 例，5 次以上出血住院治疗者6 例，估计出血量在50～70 mL 住院治疗者16 例，出血量250～300 mL住院治疗者10 例，出血量500～1 000 mL 以上住院治疗者5 例。

1.2 诊治护理效果判断标准

1）患者呕血、便血、大便转黄色；2）头晕、乏力症状减轻，血压恢复正常、平稳；3）胃管抽吸出胃液颜色清澈；4）胃镜检查无活动出血。 四者出现一项则视为出血停止。 24 h 内停止出血为显效，48 h 内停止出血为有效，72 h 内仍有出血为无效。 再出血则根据上消化道出血判断标准进行判断：止血后又出现呕血、便血、血压不稳定（收缩压小于100 mmHg）、心率快，超过100 次·min-1、血红蛋白浓度下降、红细胞计数减少、体位性低血压等。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 迅速建立静脉通道

及时输液、输血、补充血容量，保证重要脏器血流灌注，维护各脏器的重要功能，防止休克及脏器功能衰竭。 轻者建立一组，重者建立二组或多组静脉通道，开始应快速输液、输血，而后应根据尿量、血压，必要时测中心静脉压，调整滴速，以免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，老年患者，心、肺功能不全者应重视，输血宜输新鲜血，因库血含氨量高，易诱发肝昏迷，同时保证输液、输血通畅，严格遵循护理操作规程。

2.1.2 及时给予止血药

1）垂体后叶素：此药的作用机制是内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及侧肢循环的压力，以控制食管胃底静脉出血。首剂予0.2 U·min-1持续缓慢静滴， 继后根据治疗反应逐渐加至0.4 U·min-1，同时用硝酸甘油或0.6 mg 舌下含服，因有缓解垂体后叶素的不良反应。 冠心病患者、高血压患者禁用。 2）生长抑素：此药止血效果肯定，常用善宁（奥曲肽），能减少内脏血流量，从而控制出血。首剂给予100 μg 缓慢静脉注射，因此药半衰期短，为保证血药浓度继后以25～50 μg·h-1持续静脉滴注，用输液泵控制滴速，保证输液泵运转正常，直至出血停止后2～3 d。

2.1.3 吸氧

立即输氧，以2～4 L·min-1，因食道胃底静脉曲张破裂出血者，由于缺氧易诱发肝昏迷。

2.1.4 止血常规备压迫止血、内镜直视下止血的器材、药品

准备好三（四）腔二囊管压迫止血，做好急诊内镜下止血护理配合工作，注射针、硬化剂、结扎环等完好备用。

2.2 病情观察

密切观察病情变化，监护仪监测呼吸、脉搏、血压、观察神志，尿量，并及时记录，注意呕血、便血量的性质、次数，正确估计出现量，如大便潜血阳性提示每天出血在5～10 mL 以上，黑便提示出量在50～70 mL 以上，胃内储血量在250～300 mL 可以出现呕血，出血量在400～500 mL 可出现头晕、乏力、心悸等症状，如伴有晕厥，四肢冰冷，尿少，烦躁不安，脸色苍白，提示出血量在1 000～1 200 mL 以上［2］，如反复呕血、便血，次数多而稀簿，色泽由暗红转红色，伴肠鸣音亢进，提示有继续出血或呕血，若出现嗜睡、呆滞，行为异常，为肝昏迷。 尿量少于30 mL·h-1，提示组织灌注不足，低血容量休克时，血压低于80 mmHg，脉细速，四肢冰冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快等，一旦发生，立即将其去枕平卧，下肢略抬高，吸氧，同时告知医生进行相应抢救。

2.3 饮食护理

饮食护理是预防食道胃底静脉曲张破裂出血的重要环节，告诉患者饮食不当会诱发出血，在出血活动期，应禁食，出血停止后1～2 d 渐给患者高热量，高维生素，无刺激性温凉流汁饮食，待病情稳定，转为易消化营养丰富温软饮食，少量多餐，细嚼慢咽，勿进过硬、过热、粗糙等刺激性食物，防止再次出血［3］，限制蛋白饮食，以防肝昏迷，如有腹腔积液，宜限制钠摄入。

2.4 心理护理

患者突然出现呕血、便血，常表现精神紧张、恐惧、焦虑心理，针对这种心理，护士应关心、体贴、安慰患者，并耐心解释各项检查目的、治疗措施，以及回答患者及家属提出的问题，同时告诉患者安静休息有利于止血。 及时清除血迹、分泌物，以免恶心刺激，多巡视患者，及时观察病情变化，使其有安全感，同时要告诉患者及家属出血是暂时的，经过治疗可以纠正，当大出血时，护士要沉着、冷静、从容面对，护理操作娴熟、敏捷的配合医生进行相应抢救，以减少患者精神紧张、恐惧心理，同时告诉其家属不要远离其身旁，有条件予以陪护，通过努力取得患者及家属积极配合，肝硬化病是慢性病，治疗时间长，费用大，患者心理负担重，不利于疾病的转归，护理人员应根据不同心理状态，予以不同心理疏导，让患者以积极健康心态配合治疗。

2.5 生活及安全护理

1）生活护理。 患者出血活动期，需卧床休息，护理人员要协助病人完成个人日常生活，如进食、口腔清洁，每日2 次口腔卫生，皮肤清洁，排泄，出现呕血，及时漱口，排便次数多者，用温水擦洗肛门，并以少许滑石粉涂抹，如年老体弱长时间卧床者，定时协助翻身，按摩受压局部组织，保持局部组织的血液循环，使用便器时动作要轻，勿拖拉患者，以防损伤皮肤，及压疮形成。

2） 安全护理。 食道胃底静脉曲张破裂出血患者，一般体力不支，护理人员指导患者坐起或站起要缓慢，以防晕厥。 如便时出现晕厥、心悸、出汗，立即卧床休息，并告诉护士，必要时由护士陪同入厕或在床上排便，重症病人应巡视病房，用床栏加以保护，以防发生意外。

2.6 健康教育及出院指导

帮助患者及其家属掌握本病的一般知识和自我护理方法，告诉患者诱发出血的一些诱因，取得患者配合。 1）合理饮食，进富于营养，无刺激性温软饮食，勿暴饮暴食，少量多餐，细嚼慢咽，忌辛辣，过硬、过热，粗糙食物。 2）生活要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，勿过度紧张，剧烈活动。 3）保暖，预防感冒，防止咳嗽增加腹压而引起再出血，保持大便通畅，以免大便秘结，防止便时用力诱发出血。 4）教会其及家属识别出血前一些征兆及一些应急措施，如上腹不适，便血、呕血，安静休息，应及时就诊，大量呕血，绝对卧床休息，头偏一侧，以防呕吐物引起窒息，并立即送往医院治疗。 指导患者出院带药要遵医嘱服药，避免服有损胃、肝药物，适度身体锻炼，定期复查肝功能，肝胆B 超，忌烟酒，定期门诊随访。

3 结果

经住院治疗2 d 以内停止出血有22 例，3 d 以内停止出血有5 例，1 周以内停止出血有2 例，10 d以内停止出血有1 例，死亡1 例。

4 讨论

在食道胃底静脉曲张破裂出血治疗过程中，临床护理观察是诊断治疗科学依据，护理人员通过病情观察、监测生命体征变化，及时向医生提供第一手资料为抢救生命争取了时间， 起到至关重要作用，尤其细致周到的各种临床护理可及时发现再次出血的征兆，减少患者生命财产的损失，大多患者对此病缺乏认识，生活当中存在一些不科学或不良习惯等，因此，需要内科护理人员耐心、细致给患者作心理健康教育指导，使其克服心理障碍，树立战胜疾病信心，积极配合医生治疗。

总之， 对食道胃底静脉曲张破裂出血患者，在入院后通过以上护理，能为临床护理救治提供科学依据， 还可促使患者增强对此病的自我防护意识，尽量减少和消除诱因，以达到尽早治愈，降低复发率和死亡率的目的。 本组31 例患者通过治疗、护理，治愈22 例，好转7 例，以上两项是患者总数的93%，经内科救治仍有出血倾向，转上级医院手术治疗1 例，1 例患者因年老，入院时发病急骤，抢救无效死亡。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：466-486.

［2］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：252.

［3］陈壮英，李慧.肝硬化并上消化道出血病人的护理［J］.护理研究，2009，23（增刊2）：100.