硝普钠联合磷酸二酯酶抑制剂治疗顽固性心力衰竭的临床效果

范 龙，刘 伟

(开封市陇海医院内科，河南 开封 475003)

在临床上，顽固性心力衰竭的发生提示着心脏功能已经进入失代偿性终末阶段［1］，患者的心肌细胞收缩功能显著衰竭，而且舒张功能也可发生显著的异常。 顽固性心理衰竭患者的传统治疗多以强心甙、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂为主［2］，但难以使患者在症状与体征方面得到明显恢复。 故本病在心血管内科领域的临床处置上异常棘手，患者的预后极其不理想。2010 年1 月至2013 年3 月，开封市陇海医院开展了硝普钠联合磷酸二酯酶抑制剂（米力农）治疗顽固性心力衰竭的专项研究，取得了较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的顽固性心力衰竭患者5 3 例，男29 例，女24 例，年龄41～73 岁，平均（56.4±5.5）岁。心功能分级：Ⅲ级21 例，Ⅳ级32 例。 原发疾病：冠心病27 例，高血压性心脏病8 例，风湿性心脏病7 例，扩张性心肌病6 例，肺心病5 例。 均排除高龄体质虚弱合并营养不良、严重肝肾功能不全、低血压、严重心律失常、水电解质严重失衡及药源性损伤等影响研究结果的因素。 所有病例经常规抗心力衰竭西医治疗均症状无缓解。

1.2 方法

所有患者在严格干预原发病、应用抗生素及利尿剂等对症治疗的基础上，给予硝普钠（武汉人福药业有限责任公司，批号：20120201）25 mg 加入5%的葡萄糖注射液250 mL 中静脉滴注，滴注频率为6 h·次-1，根据患者的血压变化情况将滴注速率控制在8～10 滴·min-1。 若患者恢复较好，可逐渐降低滴注频率，自6、8、12 h 而最后调整为每日滴注1 次，连续5 d。 米力农（鲁南贝特制药有限公司，批号：20120401）2.5 mg 加入5%的葡萄糖注射液20 mL中静脉推注，后行米力农7.5 mg 加入5%的葡萄糖注射液150 mL 中以25 mL·h-1的速度缓速静脉滴注，1 次·d-1，连用1 周。 在用药期间，禁止使用强心类药物如洋地黄、儿茶酚胺等，以防影响研究结果。

1.3 观察项目

在整个治疗期间，严密观察患者心电图、血常规、尿常规、水电解质、肝功能、肾功能及24 h 尿量等相关指标的变化，观察治疗前后患者的心功能分级及药物的不良反应。

1.4 疗效判断标准

按照患者的心功能分级改善程度来判定疗效，心功能分级标准参照美国纽约心脏病协会制定的4级心功能分级标准［3］来进行。显效：心功能改善不小于2 个心功能分级，呼吸困难、浮肿、肝肿大等症状基本消失，心力衰竭得以完全缓解；有效：心功能改善1 个心功能分级，呼吸困难、浮肿、肝肿大等症状显著改善，心力衰竭得到较好的控制；无效：心功能未发生改善或加重，心力衰竭相关症状无缓解或加重。 总有效率=（显效+有效）病例数/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

53 例患者中显效29 例，有效18 例，无效6 例，总有效率为88.68%。 发生不同程度的头晕、头痛11例，恶心、呕吐6 例，出冷汗4 例，血压下降3 例，心悸并呼吸困难2 例，穿刺处皮肤疼痛1 例，均经暂停静脉滴注或减慢给药速度后症状缓解；3 例血压上升，1 例发生窦性心动过速，经及时对症处置后缓解。 无一例因不良反应而终止治疗。

3 讨论

硝普钠在临床上为一线扩张血管药，其药理作用极强，能迅速并持续对血管进行扩张，降低回心血量、避免心脏前后负荷过大，从而使心输出量上升，肺瘀血得到遏制，使整个肺循环体系得到极大的优化，最终使肺动脉压及右室射血阻力恢复正常［4］。同时，硝普钠的冠状动脉内径扩张作用可明显改善心肌供血，使得心肌细胞的有氧呼吸及物质代谢均恢复正常。 硝普钠还能够拮抗血小板聚集、改善微循环，使外周血管阻力降低。 顽固性心力衰竭其本质是由于心输出量严重低下，合并全身血管阻力过大而互相进行恶性循环作用而导致的，故强心甙及利尿剂等常规抗心力衰竭药物难以发挥效用［5］。 硝普钠能够以其独特的药理作用极大地优化循环系统，尤其是心脏的血流动力学状态，在降低外周阻力的同时提高心输出量，并且降低心肌耗氧、增加心肌细胞内呼吸效率，最终使心功能得到极大的改善。因此，扩张性心肌病、高原性心脏病、心脏瓣膜病及肺心病等原发性心脏病变引发的难治性、顽固性心力衰竭应用硝普钠常可收到良好的效果。

米力农隶属于非甙类强心剂，同时也可对血管进行药理性扩张。 经应用洋地黄难以收效的顽固性心力衰竭患者应用米力农常可收到意想不到的效果，尤其合并有房室传导阻滞的患者更宜应用米力农进行治疗［6］。 且米力农的心脏毒性小，肝、肾代谢负担极轻，其安全性也令临床依从性大大增加。 现阶段，米力农其强化心肌细胞收缩的确切药理学机制尚无法阐明，但临床指出其药理学机制完全与洋地黄大相径庭［7］。米力农并不抑制Na+-K+-ATP 酶的生物学活性，且不同于多巴酚丁胺，不会激动肾上腺素受体的生物学活性。 目前相关研究普遍认同的观点为，米力农可对心肌细胞内的磷酸二酯酶进行遴选抑制，遏制心肌细胞中c-AMP 的分解，使其含量上升，间接蓄积大量的心肌细胞游离钙，最终使心肌细胞收缩力增强［8］。也有研究指出，米力农还能够干预Na+-Ca2+交换，促进心肌细胞主动运输更多的Ca2+，从而发挥增强心肌细胞收缩的作用［9］。

本研究采用硝普钠及米力农联合应用治疗53例顽固性心力衰竭患者，总有效率为88.68%，收到了良好的效果。 笔者认为，硝普钠联合磷酸二酯酶抑制剂（米力农）治疗顽固性心力衰竭效果确切，值得在临床上应用。

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