超声胃镜在上消化道隆起病变诊断与治疗中的价值

吴裕文，钟谷平，范惠珍，盛建文，熊超亮，谢 萍

（宜春市人民医院消化内科，江西 宜春 325000）

上消化道隆起病变泛指普通内镜检查时可见病灶向腔内突起，表面黏膜正常或接近正常，它是上消化道黏膜、黏膜下组织病变或外源性压迫所致的隆起性病变。普通胃镜或X线检查很难鉴别这些病变的起源、发育方式、组织学结构及其良恶性，而超声胃镜能清晰地显示上消化道的五层结构及其周围组织，可根据病变的回声强弱、均匀与否、起源于消化道壁的层次、大小、有无包膜及周围淋巴结情况等而判断病变的性质，是目前诊断上消化道隆起性病变尤其是黏膜下肿瘤的最好方法［1-2］。本文通过对118例上消化道隆起病变患者的超声胃镜检查及其内镜下治疗的临床资料进行回顾性分析，以探讨超声胃镜对上消化道隆起性病变的诊断与治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1—12月宜春市人民医院收治的118例上消化道隆起病变患者，男65例，女53例，年龄23～71岁，平均38.4岁，均由普通胃镜检查发现。

1.2 超声胃镜诊断与治疗方法

1）诊断：采用Olympus GF-UM2000型超声胃镜，超声小探头频率为10 MHz和20 MHz，对病变部位进行水充盈法扫描。除囊肿和静脉瘤外，其他病变均行超声胃镜下局部深部取检送病理学检查。

2）治疗：对于隆起较明显的球形、半球形病灶，用圈套器套住病变根部，收紧圈套器并提起悬空，予高频电切摘除；对于不易直接圈套切除者，可先在肿瘤基底部位的黏膜下注入适量生理盐水，使病灶明显隆起或抬举后，再行圈套切除术。对于位置较深、体积较大的病灶，先用海博刀距病灶外缘2～3 mm处点状电凝标记切除范围，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下层注射，每次注入含少量美蓝的1∶10000肾上腺素生理盐水约2 mL，以使整个病灶明显隆起为准，沿标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围黏膜，充分暴露病变后，用圈套器套住肿瘤基底部行EMR治疗，或使用IT刀深入至黏膜下层，对肿瘤组织行ESD治疗。当肿瘤完整切除后，对创面上所有可见血管进行预防性止血处理，较大的裸露血管给予热活检钳电凝。最后用黏膜保护溶剂保护创面，预防出血，并将切除标本送病理学检查。术后常规应用制酸剂和黏膜保护剂，并于术后1周 和2个月后行胃镜复查。

2 结果

上消化道隆起病变超声胃镜表现：1）平滑肌瘤起源于固有肌层或黏膜肌层，为低回声病灶，常呈梭形或椭圆形，与肌层低回声带延续，病灶边界清楚，包膜完整，不向周围浸润性生长，内部回声均匀。2）平滑肌肉瘤起源于固有肌层，体积较大，包膜完整性差，但个别可包膜基本完整，内部回声不均匀，病灶周围可出现肿大淋巴结。3）食管息肉起自黏膜层或黏膜肌层，为均质低回声病灶，突向腔内，表面光滑，无包膜。4）食管囊肿位于黏膜下层或黏膜层，为境界清楚、边缘平滑的无回声区，透声性好。5）食管癌低回声病灶取代了几层或全层，表现为病灶缺省、破坏、增厚、不规则甚至中断。6）静脉瘤起源于黏膜肌层的无回声病灶，内镜下呈蓝色。7）异位胰腺为黏膜下层的等回声或稍高回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起。8）胃壁外压迫时管壁5层结构正常，并可显示壁外器官的声像图特点。囊肿为第3层的无回声病灶；癌肿为不均匀低回声浸润性病灶，边界不清，确诊需活检病理。9）脂肪瘤常位于黏膜下层，肉眼观表面呈黄色，呈密集高回声，边界清晰。10）食管腔外压迫时食管5层结构完整、整齐，肉眼观隆起病变往往呈较大的弧形，表面光滑，主要外压物为主动脉弓、中心型肺癌及食管周围肿大淋巴结。118例上消化道隆起病变患者：病变位于食管38例，其中食管平滑肌瘤23例（封三图1）、食管平滑肌肉瘤2例、食管息肉4例、食管囊肿2例、食管癌3例、食管孤立性静脉瘤1例、食管脂肪瘤1例、食管腔外压迫2例（封三图2）；病变位于胃80例，其中胃间质瘤26例（封三图3）、胃平滑肌瘤14例、胃脂肪瘤4例、胃底静脉瘤2例、异位胰腺4例（封三图4）、胃壁外压迫26例、未见异常4例。胃壁外压迫26例中病变主要为脾脏16例（61.5%、16/26，封三图5），其次为肝左叶、胆囊、胰腺囊肿、胰腺囊腺癌等；十二指肠囊肿1例（封三图6）。消化道本身的90例病变中，良性病变86例（95.55%）；恶性病变4例（4.45%）。

118例中行内镜下手术治疗45例（21例平滑肌瘤、12例间质瘤、6例脂肪瘤及6例异位胰腺），有3例（6.6%）发生创面边缘少量渗血，无一例发生大出血及穿孔等严重并发症；术后随访38例，随访率84.4%，随访时间1～12个月，平均（8.1±2.2）个月，术后2个月复查胃镜，创面均已愈合良好，无复发病例。术后病理确诊41例（20例平滑肌瘤、11例间质瘤、6例脂肪瘤及4例异位胰腺），超声胃镜与手术病理结果符合率为91.1%（41/45），其中1例平滑肌瘤误诊为平滑肌肉瘤，1例间质瘤误诊为平滑肌瘤，2例异位胰腺误诊为脂脉瘤。45例中经病理免疫组化确诊为食管间质瘤的11例患者，建议其仍需定期随访，以早期发现可能的复发或转移。

3 讨论

上消化道隆起病变在临床中并不少见，判断这些隆起病变的性质，是超声胃镜检查的主要适应证之一。上消化道从内到外在超声胃镜下可显示5层：第1层强回声带，相当于黏膜层及在黏膜表面产生的界面波；第2层低回声带，相当于黏膜肌层；第3层强回声带相当于黏膜下层；第4层低回声带相当于固有肌层；第5层强回声带相当于纤维膜及膜外组织中产生的界面波［3］。由于超声胃镜可清晰地显示食管壁的5层结构及壁外情况，因此超声胃镜不仅可确定病变位于第几层，是壁本身病变还是壁外压迫，还可根据其内部回声性质对病灶进行诊断，同时还能在超声胃镜引导下做针吸活检（FNA），得到病理结果，使诊断更可靠。因此对于上消化道隆起病变，超声胃镜具有其特殊的技术优势，是普通胃镜所不及的。

超声内镜对病变的定位和识别能力高于普通内镜、钡剂造影和CT。超声内镜可清晰显示平滑肌瘤与消化道管壁层次的关系，同时可辨别病变处上消化道壁外侧缘的改变。形态较大且边缘不规则的病变提示恶性的可能性较高；而病变较小、边界清晰、包膜完整的平滑肌瘤多为良性病变［4］。上消化道黏膜下肿物的超声内镜检查有助于治疗方案的确定。一般而言，黏膜肌层平滑肌瘤多以内镜下圈套电凝切除或黏膜剥离切除为主，而起源于固有肌层者多需行外科手术摘除，EMR是切除消化道黏膜下肿物最常用的治疗手段［5］，其操作时间短，患者恢复快，住院时间短，医疗费用较低。ESD主要适用于较大、较深的病变，可一次性完整切除，但该法治疗费用较昂贵，且需具备相当高超的内镜操作技术，术前需对病灶进行谨慎全面评估，术中、术后出血、穿孔并发症的发生率远高于EMR［6］。

超声胃镜也存在一定的局限性，在本组病例中，45例患者在检查后行内镜下手术治疗，超声胃镜与手术结果符合率为91.1%（41/45）。因此当超声胃镜检查病灶不典型时，尚需结合CT、X线食管吞钡、超声胃镜下针吸活检以及随访，以进一步明确诊断。同时超声胃镜对其他食管隆起病变，如神经纤维瘤、颗粒细胞瘤、类癌等诊断还缺乏经验，没有特征性声像图表现，但能显示病变的大小、起源及良恶性倾向，有利于进一步诊治方案的确定［7］。

［1］钱俊波，陆华生，陈天敏，等.内镜下超声微探头在诊治消化道黏膜下隆起病变的作用［J］.中华消化内镜杂志，2005，22（6）:391-393.

［2］彭贵勇，房殿春，唐郡，等.超声内镜指导下内镜治疗胃黏膜下肿瘤［J］.第三军医大学学报，2006，28（3）：260.

［3］宗春华，徐雷鸣，陈惠芳，等.超声胃镜对食管、胃隆起性病变的诊断价值［J］.中国内镜杂志，2003，9（7）：13-14.

［4］Busearini E，Stasi M D，Rossi S，et al.Endosonographic diagnosic of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ulitrasound probe［J］.Gastrointest Endos，1999，49（2）：184-191.

［5］Lightdate C J.Endoscopic mucosal rescetion:：this is our turf［J］.Endoscopy，2004，36（9）:508-810.

［6］戈之铮，李晓波.重视并开展内镜粘膜下剥离术的规范化操作［J］.胃肠病学，2008，13（8）:449-451.

［7］邹晓平.上消化道超声内镜临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：20-21.