经皮肾镜取石术100 例治疗体会

陈存波，车斯策，钟世强，农 毅

（湛江市第二人民医院泌尿外科，广东 湛江 524003）

上尿路结石是临床泌尿外科中最为常见的疾病之一。 传统的开放手术治疗存在着创伤大、术后恢复慢且术后并发症多以及住院时间长等缺点［1-2］。经皮肾镜取石术（PCNL）是一种通过建立皮肤至肾集合系统的手术通道，并放置输尿管镜进入肾盂和肾盏内对上尿路结石进行碎石和取石治疗的微创手术方法，可很好地克服上述几个方面的缺点，对上尿路结石实施有效的治疗。 湛江市第二人民医院采用PCNL 对上尿路结石的患者进行治疗， 取得了较为满意的效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2011 年1 月至2013 年1 月本院泌尿外科收治的100 例上尿路结石患者,男67 例，女33 例,年龄26～76 岁，平均（49.5±4.5）岁。 肾结石84 例，其中双肾结石11 例，输尿管上段结石16 例；单纯结石77例，复杂结石23 例；合并肾积水的有21 例，合并有感染的6 例。 结石最大直径6.5 cm。 所有患者术前均经B 超、心电图、腹部X 线平片以及肝肾和凝血功能以及静脉肾盂造影检查。

1.2 手术方法

所有患者均于全身麻醉下先取截石位，经尿道将F5—F6 输尿管导管逆行插入至患侧肾并留置尿管，再协助患者取俯卧位，在B 超定位下或C 臂X光机选择合适的穿刺点；穿刺成功后置入斑马导丝，沿着斑马导丝分别以F8—F16 导管扩张，再以金属扩张器扩张至F21 范围并留置工作鞘以建立经皮肾取石通道。 在电视显像系统监视下采用超声碎石系统进行碎石取石，对于稍大的结石可由取石钳取出，术后常规放置F5—F7 双J 管并留置肾造瘘管。 术后1～2 d 复查X 线腹部平片，3～5 d 拔除肾造瘘管，1 个月内拔除双J 管。

2 结果

100 例患者均碎石取石成功，其中一期取石成功83 例，占83%；二期取石成功10 例，占10%；7 例因结石残留采用体外震波碎石（ESWL）治疗成功，占7%。患者的手术时间中最短的35 min，最长的3 h 20 min，平均手术时间为（82±11）min，手术平均出血量为（28±4）mL，平均住院时间为（6±2）d。除了14例患者术后发热以及2 例患者因双J 管位置不当给予适当处理后治愈外，无其他严重并发症发生。

3 讨论

目前临床上治疗上尿路结石较为常用的方法包括开放手术、输尿管镜气压弹道碎石、ESWL 以及PCNL 等。 近年来随着腔内手术经验的不断积累以及手术设备的不断更新和完善，经PCNL 已经成为临床上对上尿路结石治疗的首选方法之一［3-4］。总结本组资料笔者体会如下：

1）PCNL 治疗结石具有手术创伤小、取石速度快和手术时间短的特点，但是如若操作不当很容易造成出血甚至有发生大出血、全身炎症反应综合征（SIRS）和结石残留的可能。 术前对患者的耐受力进行充分的评估、熟练掌握穿刺造瘘技术、操作中避免穿孔通道丢失等对于提高手术的成功率、降低手术的风险具有重要的临床意义。

2）准确的穿刺定位、建立良好的经皮通道是手术成功的关键。 术前可仔细阅读患者的X 线片以了解结石的大小、位置，选择合适的目标盏。 B 超定位也是一种较为理想的定位手段，通过超声不仅可以较为直观地确定结石的位置，还可对结石与周围组织的关系进行动态观察，定位后即可直接经穿刺引导线引导穿刺，并且可以实时观察到穿刺针的路径和位置以确认其到达目标肾盏。 此外，可通过彩色多普勒超声确定通道上有无大血管走行，从而在一定程度上避免发生意外损伤和大出血。 导丝和扩张器进入不宜过深，以免对侧肾组织或者血管造成损伤。 放置安全导丝可有效地避免通道丢失，如若发生通道丢失，虽然再次建立通道仍可继续进行手术，但是增大了术中和术后出血的风险。 穿刺和扩张过程中持续注水可将出血冲出，也有利于保持手术视野的清晰。

3）术中保持清晰的视野有利于缩短手术时间、减少并发症。 选择合适的通道可在较大的水流量下保持术野的清晰。 如通道太小，在放置抓钳后会变窄，水流减小，不利于保持术野的清晰；扩张过深很容易造成对侧肾组织的损伤，不利于止血；当有脓苔导致术野模糊时，须以低压进行冲洗后再根据情况行肾造瘘，二期碎石取石。

4）术中留置输尿管导管具有重要意义。 通过输尿管导管可制造人工肾积水，提高穿刺的成功率，还可作为术中肾盂、输尿管位置和方向的标志，并且在取石时可用于形成高压水流以冲出结石；对于距离穿刺部位较远的肾盏内结石，可通过输尿管导管冲洗以增加结石排出的机会；对于某些肾小盏内尚未造成梗阻的结石或者复杂结石，如术中受某些因素限制无法完成取石时，不必强求取净，避免造成损伤和出血。 对于术后残留结石的处理，可经原通道再次碎石取石或者辅以ESWL。

5）术后轻微出血大多为黏膜损伤，一般给予止血药物、在必要时夹闭造瘘管即可止血。 对于术后大量出血，如为术后早期，可能为手术创伤造成，应立即夹闭造瘘管，同时注意行膀胱持续冲洗以防膀胱填塞，并注意生命体征观察；如为术后10 d 左右出血，则可能为穿刺通道的小动脉损伤、动脉瘤或者动静脉瘘，药物治疗的效果不理想，高选择性动脉栓塞通常可达到良好效果。

总之，PCNL 具有损伤小、恢复快、结石清除率高、并发症少等特点，可作为治疗上尿路结石的良好选择方案。

［1］叶章群,邓耀良,董城,等.体外冲击对治疗泌尿系结石［J］.临床泌尿外科杂志,2005,9（2）：578-605.

［2］莫乃新,史红雷,吕忠,等.B 超引导经皮肾镜超声/气压弹道碎石清石术治疗上尿路结石疗效观察［J］.江苏医药,2011,37（5）：557-559.

［3］王泽永,王志新,侯毅.标准通道经皮肾镜超声联合气压弹道碎石138 例临床分析［J］.吉林医学,201l,32（7）：1360-1361.

［4］张强.微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石体会［J］.中国现代药物应用,2010,4（1）：38-39.