1 例麻醉肌松时间延长的麻醉处理

周吴云，鲁晓阳，张国庆，陈应光，杨兰芬

（昆明送子鸟医院麻醉科，昆明 650000）

1 病例资料

患者，女，30 岁，体质量56 kg，因不孕7 年收入昆明送子鸟医院。 体检：T 37 ℃，P 80 次·min-1，R 20 次·min-1，心率（HR）80 次·min-1，BP 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 心、肺和腹（—）。 辅助检查：WBC 6.4×109L-1，血红蛋白（HGB）115 g·L-1，RBC 4.61×1012L-1，红细胞压积（HCT）42.7%，血小板（PLT）214×109L-1，凝血酶原时间（PT）12.6 s，活化部分凝血酶原时间（APTT）42.0 s，凝血酶时间（TT）15.2 s，纤维蛋白原（FIB）2.73 g·L-1，总胆红素（TB）5.8 μmol·L-1，谷草转氨酶（AST）11 U·L-1，碱性磷酸酶（ALP）85 U·L-1，r-谷氨酰转移酶（GGT） 20 U·L-1，血清总蛋白质（STP）84 g·L-1，血清白蛋白（ALB）58 g·L-1，球蛋白（GLB）26 g·L-1，血葡萄糖（GLU）6.25 mmol·L-1，血尿素氮（BUN）5.06 mmol·L-1，血肌酐（Cr）64 μmol·L-1，血绒毛膜促性腺激素（HCG）＜25 U·L-1。 血K+3.89 mmol·L-1，血Na+145.3 mmol·L-1，血Cl-99.2 mmol·L-1，血Ca2+2.3 mmol·L-1，二氧化碳分压（CO2CP）23.6 mmol·L-1，血氧饱和度（SpO2）90%。乙肝两对半阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性，丙型肝炎病毒（HCV）阴性。 国际标准化比率0.96，活性百分比124.47。X 线片示心、肺未见异常。B 超示肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管未见异常。心电图示未见异常。术前诊断原发性不孕，双侧输卵管阻塞。

患者于2013 年5 月10 日在全身麻醉下行宫、腹腔镜探查术。入手术室后，开放静脉。常规监测心电图、SpO2。 BP 125/85 mmHg，HR 65 次·min-1，空气下SpO290%，面罩下SpO299%。 麻醉诱导：阿托品（海南制药厂有限公司制药二厂，批号：12020102）0.5 mg，地塞米松注射液（天津药业集团新郑股份有限公司，批号：1302022）5 mg，枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130303）0.2 mg，咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20130525）5 mg，丙泊酚注射液（清远嘉博制药有限公司，批号：130410—02）100 mg，氯化琥珀胆碱注射液（上海旭东普药业有限公司，批号：AA1202012）100 mg。 行气管插管术，采用注射用维库溴铵（成都天台山制药有限公司，批号：130401Ⅱ）4 mg 静脉滴注。潮气量500 mL·次-1，呼吸频率12 次·min-1，吸呼比1∶2，静脉注射盐酸昂丹司琼注射液（齐鲁制药有限公司，批号：3080091E2）4 mg，开始手术。 09：50～10：05 行腹腔镜手术：CO2气腹压1.5 kPa，气腹时间15 min。 10：03～10：05 行宫腔镜手术： 膨宫机压力25～26 kPa，5%葡萄糖注射液200 mL 膨宫，膨宫时间2 min，10：07 手术结束。 术后呼吸不能恢复4 h 45 min（无呼吸2 h 23 min，手控维持辅助呼吸2 h 22 min），维持SpO2＞90%，呼气PCO24.5 kPa。 采用阿托品0.5 mg、甲硫酸新斯的明注射液（上海信谊金朱药业有限公司，批号：130201）1 mg。10：10 采用盐酸多沙普仑注射液（江苏恩华药业有限公司，批号：20130401）100 mg。10：15 采用盐酸纳洛酮注射液0.4 mg（北京四环制药有限公司，批号：20130111）。10：40 采用甲硫酸新斯的明注射液1 mg。 10：45 采用地塞米松片10 mg。10：50 采用阿托品0.5 mg。11：40 采用地塞米松片5 mg。 13：15 采用葡萄糖酸钙1 g （云南白药集团股份有限公司，批号：XL11010）。14：00 采用氨茶碱注射液（上海现代哈森药业有限公司，批号：12101911）12.5 mg，后采用氨茶碱注射液12.5 mg 加5%葡萄糖注射液250 mL 中静脉滴注，维持。留置导尿500 mL。14：30 拔出气管导管。15：00 尿量500 mL。15：30 生命征平稳，安返病房。 15：40 患者入病房后，麻醉清醒，口干，T 36.2 ℃，P 77 次·min-1，R 21次·min-1，BP 126/83 mmHg，SpO290%， 留置尿管通畅，尿量200 mL，未见异常反应。 术后3 d 回访未见异常。

2 讨论

原发性不孕是指婚后2 年正常性生活不用避孕方法而不能生育者。 不孕症多数是输卵管阻塞引起，现用宫腹腔镜和COOK 导丝治疗。 多用全静脉复合全身麻醉［1］。 全身麻醉药物如咪达唑仑为安定类短效药。 在肝经酶氧化形成水溶性羟基代谢产物，后经尿液排出，具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥和中枢性肌松作用。 丙泊酚可引起低血压，血流动力学不稳定以及脂质代谢异常的患者慎用。 仙林在肝硬化、胆汁淤积和严重肾功能不全患者应用时肌松持续时间及恢复时间会延长，孕妇及儿童不宜使用。 司可林大剂量时可引起呼吸麻痹，故使用以前须先备好人工呼吸设备及其他抢救器材［2］。

除极化肌松药的二相阻滞是与一相阻滞对应的，一相阻滞是指除极化肌松药与受体结合起到阻滞作用，而除极化肌松药的二相阻滞是指由于肌松药长时间与受体结合，导致受体脱敏，即使药效肌松药与受体已经分离，但是由于受体脱敏，导致受体与体内的正常递质结合能力下降，表现为阻滞状态［3］。司可林静脉滴注30～60 min 或7～8 mg·kg-1，即可发生二相阻滞。 二相阻滞的发生与司可林的用量、维持时间、用药方法和配伍用药等因素可能有关。 司可林静脉滴注总量超过1 g 时易发生二相阻止，如用量控制在0.5 g 以下，则发生机会较少［4-5］。二相阻滞的特征包括：1）出现强直刺激和4 个成串刺激的肌颤搐衰减。 2）强直刺激后单刺激出现颤搐易化。 3）多数患者肌张力恢复延迟。 4）当司可林的血药浓度下降时，可试用抗胆碱酯酶药拮抗［6］。去极化肌松药和非去极化肌松药的运用：1）诱导时为了减轻司可林的不良反应, 可先给小量非去极化肌松药。 2）诱导用司可林作气管插管，维持肌松用非去极化药。 3）术中用非去极化肌松药，在接进结束时用司可林。 4）去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。 对司可林引起的迁延性呼吸抑制最好是呼吸机通气和稳定循环。 同时，纠正电解质与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂，而对假性胆碱酯酶功能异常者，可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆［7-8］。5）非去极化肌松药拮抗用新斯的明。同时，会出现乙酰胆碱受体兴奋作用，应先给予阿托品［9-10］。

笔者的麻醉体会是：1）去极化肌松药和非去极化肌松药，在一次手术中选用一种为佳。 在监测条件差时以间断注射维持，追加时要减量。 应密切监测呼气末二氧化碳波形，严格按指针要求拔管（清醒、呛咳和吞咽反射恢复，头能持续抬高离枕＞5 s，呼吸平稳，呼吸频率＞10 次·min-1，最大吸气压＜—50 cmH2O（—4.9 kPa），呼气末二氧化碳分压＜45 mmHg（5.985 kPa）。 维持机体氧供应，减少呼吸道梗阻，避免呼吸衰竭。 应用抗胆碱酯酶药物，避免使用呼吸抑制的药物（镇静、镇痛药）。 2）地塞米松对抗过敏反应时效不佳，不作为麻醉抗过敏的首选。 3）氨茶碱对预防气道反应有效。 4）正常高限呼气末二氧化碳分压对刺激呼吸中枢有效。 5）本例患者体质量56 kg，手术时间22 min，司可林加仙林可延长肌松时效，但对于短时间内手术结束的患者，催醒用药是否可以加大一些用量值得进一步探讨。

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