妊娠期糖尿病酮症酸中毒的诊治

徐先明

(上海交通大学附属第一人民医院妇产科，上海200001)

当患者胰岛素严重缺乏时糖代谢紊乱急剧加重，这时机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱。当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超过正常，即出现酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的pH值就会下降，这时机体会出现代谢性酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoaicdosis，DKA)是糖尿病的严重急性并发症，死亡率约为5%。糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)者若发生DKA，则对母儿生命威胁更大，应积极防治。近年来随着GDM诊断标准的下降，更多的孕妇被诊断为GDM，对其管理也更加规范，因而，发生DKA的机会相应减少。但在实际工作中，GDM的管理仍存在较大的地区差别，个别地区妊娠期DKA仍常有发生。因此产科医生有必要对之有的了解。

1 妊娠各时期代谢改变

早孕期雌孕激素水平开始上升，机体对胰岛素敏感性也有所升高，葡萄糖利用加速，因而表现为空腹血糖较非孕期更低。脂肪酸合成下降，甘油三酯水解增多，血中游离脂肪酸升高，导致酮体合成增加。中孕期早孕反应慢慢减轻甚至消失，食欲增加，胰岛素释放量增加，血中胰高血糖素水平也升高，对抗胰岛素的作用加强，血糖浓度相应升高，转化成脂肪酸及脂肪储备增多。晚孕期胎盘抗胰岛素作用随孕龄增加而升高，葡萄糖利用率有所下降，脂肪分解增多，胰岛素敏感性为非孕期的1/5，血中葡萄糖/胰岛素比值下降，血糖水平升高，胎儿血糖亦随之升高。

2 妊娠期DKA的诱发因素

常见于妊娠合并1型糖尿病，但也可见于妊娠合并2型糖尿病或GDM、严重感染、手术、创伤、胃肠道功能紊乱、严重心、脑血管疾病、精神创伤、饮食不当包括饮食过量或进食不足，或因胰岛素用量不足等均为DKA的诱因。少数病例也可无任何诱因而以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状。虽然病情越重发生DKA的机会越多，但近年来有较多报道妊娠期即使轻微的血糖异常也会发生DKA，尤其是那些没有得到规范管理的轻微糖尿病患者[1，2]。我院近年发生多例只是在中孕期葡萄糖筛选试验异常而OGTT结果正常的孕妇，由于没有按医嘱进行规范饮食管理，而发生DKA，胎死宫内，应引起重视。另外，并发早产者用β受体兴奋剂或地塞米松促胎肺成熟时也易并发DKA，尤其是血糖控制不佳者更是如此。

3 妊娠期DKA的临床表现

DKA时最突出的症状和体征是脱水及酸中毒以及随后出现的电解质紊乱。病史中常伴有上述诱因，多数在发病前数日，出现口渴、多尿的糖尿病症状或原有上述症状加重，逐步出现纳差、恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃肠道功能紊乱表现，续而发生酮症及酸中毒，严重时可致多个脏器功能衰竭以及昏迷。体征主要表现为呼吸急促，患者有深而快的呼吸，即Kussmaul's呼吸，呼出的气体带腐烂苹果味。患者还可表现出不同程度的脱水，表现为舌、皮肤干燥、眼球凹陷、短期内体重明显减轻、心动过速、血压降低等。腹部可有压痛及肌紧张，可能与胃肠麻痹及扩张有关。精神状态异常，如烦躁、淡漠、嗜睡、神经反射迟钝或消失，最后进入昏迷状态。这时多为大脑缺血缺氧所致，呕吐可误吸危险，同时进一步加剧电解质紊乱。实验室检查表现为尿糖、尿酮强阳性，血糖明显升高，多数＞16.7 mmol/L(300mg/dl)，血酮明显升高，多数＞5 mmol/L。动脉血气分析，pH＜7.35，若＜7.1提示病情严重，有效血浆渗透压可在300～330 mmol/L。有效血浆渗透压的计算公式如下：有效血浆渗透压(mmol/L)=2×(Na++K+)mmol/L+血糖mmol/L。正常值：280～320 mmol/L。血清电解质包括血钾、钠、氯、钙、镁及磷等均有不同程度降低。严重脱水及酸中毒情况下，血钾可正常或偏高。当体液量及肾血流量减少时血中尿素氮可增高，肾功能损害时肌酐亦可增高。血常规检查提示白细胞记数呈不同程度升高，血红蛋白、红细胞压积也因血液浓缩而升高。心电图检查有助于了解心脏情况及电解质紊乱。

4 诊断与鉴别诊断

根据上述病史、临床表现及上述实验室检查等，不难作出DKA的诊断。产科医生应对DKA有所警惕，对于漏诊不典型的DKA。实验室检查主要诊断指标有：血糖＞14 mmol/L(250mg/dl)，动脉血气pH＜7.35，血酮或尿酮阳性，血浆碳酸氢盐降低＜15 mEq/dl，阴离子间隙增加。阴离子间隙计算方法：从测定的血清阳离子减去阴离子即为阴离子间隙，阳离子包括钠和钾，阴离子为氯和碳酸氢盐，血钾波动小，多稳定在4 mmol/L左右，故可省略。阴离子间隙=[Na+]-[Cl-+HCO3-]，正常为 8 ～16。主要包括带负电荷的白蛋白和生理性有机酸如乳酸、磷酸和硫酸盐。DKA患者的阴离子隙增加故属阴离子隙性酸中毒。钠及血钾均高于正常。血糖有时不是很高，如刚超过8.3 mmol/L(150 mg/dl)也会发生DKA，这与非妊娠期DKA有所区别。病情轻重与动脉血pH值高低有直接关系：血pH≤7.1或CO2CP＜10 mmol/L(20vol%)时为重度酸中毒;血pH≤7.2或CO2CP为10～15 mmol/L时为中度酸中毒;血pH＞7.2或CO2CP为15～20 mmol/L时为轻度酸中毒。

5 酮症酸中毒对胎儿的影响

早孕期若发生DKA可致胚胎发育异常。中晚孕时，胎儿对酮体的耐受性差，加上酮体很容易通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿代谢性酸中毒，使得DKA时胎儿死亡率极高，即使胎儿存活，出生后可能出现智力缺陷。DKA造成胎儿上述损害的机理尚不完全清楚，可能与母素新代谢性酸中毒时子宫血流下降，使胎儿宫内缺氧加重，也可能是因为母亲电解质紊乱，继而引起胎儿电解质紊乱，出现胎儿心脏骤停。

6 DKA对母亲的影响

主要是因为脱水、酸中毒及电解质紊乱引起，严重脱水引起低血压，酸中毒可引起器官功能障碍，电解质紊乱引起心律失常甚至心脏骤停均可导致孕妇死亡，是妊娠期糖尿病孕、产妇死亡的主要原因。另外，在治疗过程中因治疗不当可继发脑水肿及电解质紊乱而引起孕妇死亡。

7 DKA的处理

一旦诊断DKA并给予及时正确的处理可使妊娠预后得到最好的结果[3]。首先排除诱因，对于控制DKA非常重要，如有感染者加强抗感染治疗。暂停拮抗胰岛素作用的药物如地塞米松及β-受体兴奋剂等。DKA治疗的主要目标是恢复糖、脂肪正常代谢。治疗过程中必须强调，血糖及酸碱平衡需经过数小时的治疗逐渐恢复正常，不应操之过急。否则会引起机体渗透压及电解质的不平衡而诱发脑水肿及低钾。病情轻重不同应给予不同的治疗，在酮症酸中毒代偿期内只表现为酮症血pH值正常，一般只需调整饮食、调整胰岛素鼓励饮水减少酮体产生及加速酮体排出即可。对于中、重度的DKA需进一步治疗。治疗期间应严格记录出入水量，每1～2 h应检查尿糖、尿酮体、血糖及电解质和血气分析指标，以监测治疗效果。当血糖下降到＜13.9 mmol/L，CO2CP＞15 mmol/L(33vol%)时可每4 h检测1次。具体处理方法如下。

7.1 补液 是治疗DKA最重要的手段，因为脱水是DKA的主要病理生理变化，严重时脱水量可达体重的10%，最初2～3 h给予所需补液量的1/3，3 h之后的12 h再给所需补液量的1/3，剩余的1/3在之后的12 h补足。一开始可先给予生理盐水，如果患者血钠浓度正常或偏低，一般不至于出现高钠血症。合理使用等渗溶液可防止由于血糖、尿素氮浓度下降所致的细胞外液渗透压降低，从而减少脑水肿的发生。根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，必要时可根据中心静脉压进行判断。

7.2 胰岛素的使用 胰岛素的使用目的主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常。最好用人短效胰岛素，不主张大剂量胰岛素使用，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过速而引起体液渗透压失衡而出现脑水肿。因为血循环不佳影响吸收，不主张皮下注射胰岛素。肌注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素的吸收。胰岛素以0.1 U/h的速度静脉滴注，血糖可以达到每小时4 mmol/L左右的下降速度，由此可以估计出血糖下降到13.9 mmol/L时所需的时间。对于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10～20 U静脉注射。当血糖下降至13.9 mmol/L时可改用5%葡萄糖水或5%的葡萄糖盐水，此时在补液中按每4 g葡萄糖加入1 U胰岛素。按此浓度持续滴注使患者血糖维持在11 mmol/L左右，一直至尿酮转阴，尿糖(+)时可以过渡到平日治疗。DKA临床纠正的标准为：血糖＜11.1 mmol/L，静脉血 pH＞7.3、CO2CP ＞ 18 mmol/L。

7.3 补钾 DKA时总体钾的丢失可达300～1000 mmol。但DKA在治疗措施开始之前血钾水平可以正常或偏高。但当补液治疗血容量恢复及给予胰岛素治疗后，血钾稀释及血钾转移到细胞内使血钾明显降低，是DKA治疗过程中的最常见并发症，也是DKA是患者的重要死亡原因之一，故监测血钾及时补钾非常重要。一般开始补液治疗数小时后尿量达到每小时40ml以上时应开始补钾(见尿补钾)，血钾低于3 mmol/L时，应立即开始静脉补钾，血钾达5.5 mmol/L时和(或)每小时尿量少于30ml时应停止补钾，补钾速度为0.75～1.5 g/h，补液中所含氯化钾的浓度不宜超过0.3%，DKA纠正后，还需继续补钾5～7 d，才能补足身体所丢失的钾。

7.4 补碱 经过补液及胰岛素治疗后，酸中毒多可纠正，无需补碱。盲目补碱减少脑组织供氧，反应性脑脊液pH下降，意识障碍加重。只有当pH为7.1或以下、HCO3－小于或等于5 mmol/L或CO2CP≤6.74 mmol/L时才补碱。先给碳酸氢钠50mmol(相当于1.25% 的碳酸氢钠250ml)静脉滴注。30min后复查血pH/HCO3－和CO2CP，必要时再次重复给药直至血 pH 达 7.1、HCO3－达到5 mmol/L或CO2CP达到6.74 mmol/L以上。补碱的同时更易发生钾离子向细胞内转移而出现低血钾，所以补碱时应注意血钾的变化。

8 DKA时产科处理

若孕周较小DKA不严重，纠正DKA后可以继续妊娠，但应注意胎儿的生长发育。若病情较重且未得到及时治疗多数胎儿已宫内死亡，应等到DKA纠正后再行引产。在DKA没有纠正时目前尚无较好方法准确监测和前一段胎儿宫内健康状况。DKA时胎心监护多表现为变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现。一般在DKA治疗后随着母亲全身情况的好转上述情况恢复正常。故不主张出现上述情况而以胎儿宫内缺氧而终止妊娠，因为这时终止妊娠可以加重母亲DKA，应等到母亲DKA纠正后再依据胎儿情况再决定终止妊娠时机。

[1]Madaan M，Aggarwal K，Sharma R，etal.Diabetic ketoacidosis occurring with lower blood glucose levels in pregnancy:a report of two cases[J].JReprod Med，2012，57(9-10):452-455.

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[3]Parker JA，Conway DL.Diabetic ketoacidosis in pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34(3):533-543.