帕金森病非运动症状及患者生活质量影响因素的研究

陈忠伦，王 欣，吴孝苹，段劲峰，苏牟萧，张 芸

(1.四川省绵阳市中心医院神经内科，四川 绵阳 621000);2.解放军520医院内科，四川 绵阳 621000)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是以震颤、肌强直、运动迟缓和姿势不稳等运动症状为主要临床表现的神经系统慢性变性疾病[1]。随着对该病研究的进展，人们发现PD除了典型运动症状之外，还伴有一些非运动症状(non-motor symptoms，NMS)，然而，PD的NMS却没有被充分认识和及时治疗，成为影响 PD患者生活质量的重要原因[2]。因此，加强对PD非运动症状的临床认识以及适当干预，对PD患者的治疗和改善患者的远期生活质量有重要意义。为探讨NMS及患者生活质量(HRQoL)的影响因素，本研究对117例 PD患者进行问卷评估及分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 PD组系2010年6月至2012年4月四川省绵阳市中心医院神经内科就诊的原发性PD患者，均符合英国脑库 PD诊断标准，并经头颅MRI检查及2人以上的神经科专家会诊，共计117例，其中男74例，女43例;年龄43～78岁[(67.4±12.8)岁];病程 3个月 ～17年[(4.48 ±3.69)年]。正常对照组系体检的115名健康、无严重躯体疾病的中老年人，男 70人，女45人，年龄 40～81岁[(66.5±11.6)岁]。两组性别、年龄等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①PD患者病情的评估：采用 Hoehn-Yahr(H-Y)分期方法(分为1～5期)，分期越高疾病越严重，H-Y 1～2期为轻度，2.5 ～3期为中度，4～5期为重度。②NMSQuest的调查：NMSQuest由反映认知、情感、精神、睡眠、感觉和自主神经等领域的症状和疲劳、复视、体质量减轻等其他症状组成，共30项。由1名经过专业量表培训的神经科医师于安静环境下对研究对象完成NMS问卷调查。③PD组专业量表评分：对每例PD研究对象在规定时间内内同1名经过专业量表培训的神经科医师于安静环境下完成专业量表评分。内容包括简易精神状态量表(MMSE)检查、HAMD抑郁量表、帕金森睡眠量表(PDSS)。④采用统一的 PD评分量表(Unified Parkinson's DiseaseRating Scale，UPDRS)第 2 部分(UPDRSⅡ评分)评估患者日常生活质量，评分越高患者日常生活质量越差。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验、Kruskal-Wallis检验。相关性采用Spearman等级相关分析及多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD患者病情的评估及NMS发生率 本研究中PD组患者平均 H-Y分期为 2.35期[(2.84±1.26)期]，其中轻度组67例(57.3%)，中度组39例(33.3%)，重度组11例(9.4%)。PD组NMS得分(13.97±5.42)分，明显高于正常对照组的(5.28±2.65)分(t=21.45，P ＜0.01)。中度组(16.06±4.68)分、重度组(17.38±5.05)分明显高于轻度组的(9.16±3.87)分(P ＜ 0.01)。

2.2 两组NMS发生率及发生数的比较 PD组伴NMS 115例(98.5%)，正常对照组伴 NMS 88人(76.7%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。PD组NMS发生数为2～28个[(13.30±6.80)个]，对照组为0～12个[(4.35±2.63)个]。Mann-Whitney检验显示PD组明显高于对照组，差异有统计学意义(z=-9.501，P ＜ 0.01)。

2.3 两组各项NMS发生率的比较 PD组中睡眠障碍(69.30%)、便秘(66.5%)、近记忆下降(63.2%)最常见，发生率超过50%的有夜尿(62.6%)、性生活困难(61.4%)、抑郁(60.3%)、夜间失眠(58.5%)、焦虑(52.6%)、日间嗜睡(51.7%)、注意力下降(51.5%)，发生率最低的症状为恶心或呕吐(2.1%)。而对照组中无一项超过50%。两组间大便失禁、恶心及呕吐差异无统计学意义(P＞0.05)，错觉及不明原因的疼痛差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 PD组专业量表评分 PD组MMSE评分(25.32±3.50)分，重度组(32.65±7.47)分明显高于轻度组的(22.27±3.15)分及中度组的(24.37±3.65)分(P＜0.01)，轻度组与中度组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PD组HAMD得分(5.21±3.67)分，重度组及中度组HAMD分明显高于轻度组(P＜0.01)。PDSS得分(109.5±14.3)分，重度组(127.5±17.47)分明显高于轻度组的(99.7±10.2分)及中度组的(102.3±11.4)分(P＜0.01)。

2.5 NMS Quest与各因素的相关性分析 NMS的发生与年龄(r=0.226，P＜0.05)、H-Y分期(r=0.442，P＜0.01)、病程(r=0.223，P＜0.05) 呈正相关，而与性别无相关性(r=0.085，P＞0.05)。

2.6 HRQoL影响因素的相关性分析

2.6.1 多重线性相关分析 该研究中引入起病年龄、性别、H-Y病情分级、病程、认知障碍、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、感觉障碍，作为有可能影响PD患者HRQoL(UPDRSⅡ评分)的因素进行多重线性相关分析，HRQoL与以下因素呈显著相关：H-Y病情分级(r=0.709，P ＜ 0.01)、病程(r=0.269，P ＜0.05)、认知功能障碍(r=0.401，P ＜0.01)、精神障碍(r=0.452，P ＜ 0.01)、睡眠障碍(r=0.632，P ＜0.01)、自主神经功能紊乱(r=0.529，P ＜0.01)。而与性别(r=0.105，P＞0.05)、起病年龄(r=0.065，P＞0.05)无显著相关性。

2.6.2 逐步多元线性回归分析 同上引入起病年龄、性别、H-Y病情分级、病程、临床类型、认知障碍、精神障碍、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、感觉障碍可能影响PD患者HRQoL的因素，选入变量和剔除变量的显著性水平均为0.01。除了H-Y病情分级、认知功能障碍、睡眠障碍、自主神经功能紊乱被选入方程，其余变量在0.01水平上均不显著而被排除在方程之外。整个模型的纠正R2=0.706，表明这4项因素相加对UPDRSⅡ评分的影响起决定作用的占70.6%。依据标准化回归系数β结果，对UPDRSⅡ的影响按大小顺序依次为：H-Y分级、睡眠功能障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍。

3 讨论

传统的观点认为PD的病理过程始于黑质多巴胺能神经元的变性，Tredici等[3]则认为PD的病理过程始于路易小体在非儿茶酚胺能神经元内的免疫反应性沉积。Braak假说[4]认为PD的病理过程不仅始于背侧舌咽-迷走神经丛和/或中间网状区域，而且逐渐向上扩展，再到达低位脑干核团，最终发展到大脑皮质。整个过程根据Lewy小体在脑内分布和神经元变性缺失范围将帕金森病分为6期，不同时期发生不同的病理损害而出现相应的症状[5，6]。

PD非运动症状发生率的报道不尽一致，可能与研究人群的地理位置、种族、数量等因素有一定关系。在PD进展的各个阶段，非运动症状占了相当大的比例，尤其是疾病晚期比早期更多见。一项多中心、观察性、国际间的横断面研究评估了545例PD患者非运动症状的发生率[7]。按帕金森病Hoehn-Yahr(H-Y)分级标准将545例患者分为轻度(57.7%，H-Y分级1～2.5级)、中度(33.5%，H-Y分级3级)、重度(8.8%，H-Y 4～5级)三个层次，MMS问卷总分分别为(8.8±4.9)，(12.0±5.2)和(13±5.5)分。由此可见，随着疾病严重程度的增加MMS问卷总分增加，MMS的发生率有增加的趋势。几乎所有PD患者至少存在一种形式的MMS。本研究结果NMS各症状群的分布与国际多中心调查基本一致。

PD自主神经功能失调的临床表现较多，可涉及心血管、胃肠道、泌尿生殖、汗腺分泌和体温调节等系统的症状，病因和病变部位主要与路易小体在不同部位交感或副交感胆碱能神经节、交感去甲肾上腺素能神经节中的出现有关[8]。近年来，PD患者的抑郁、焦虑、淡漠等情感障碍，认知功能衰退和痴呆、日间嗜睡和夜间各种类型的睡眠障碍已引起专科医师的广泛重视，多项研究[9]显示这些症状群对患者的生活质量有着不同程度的影响，尤以抑郁为主。本研究发现 PD组抑郁(60.3%)、焦虑(52.6%)、HAMD 得分[(5.21±3.67)分]，重度组及中度组明显高于轻度组(P＜0.01)。可见多数PD患者伴有情绪障碍。

NMS在PD的早期诊断和治疗中占据重要地位。PD组伴 NMS 115例(98.5%)，正常对照组伴NMS 88例(76.7%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。PD组 NMS发生数为 2～28个[(13.30±6.80)个];对照组为 0 ～12 个[(4.35±2.63)个]。Chaudhuri等[10]研究认为，随 PD 患者病情的加重，会出现更多的 NMS，特别是早期和中期的患者。本研究发现，PD组H-Y分期中、重度患者的 NMSQuest要明显高于轻度患者(P＜0.01)，此与上述文献基本一致。

PD发展到疾病晚期，由于脑干和皮质多种神经核团和神经递质依次受累，相应的运动症状和NMS才最终完整地呈现，因此晚期患者均受累于这两种症状群。悉尼多中心PD长期随访研究[11]进一步得出影响晚期患者残疾的主要因素为NMS。本研究发现NMS的发生与年龄、H-Y分期、病程呈正相关，患者随着病程的进展，由于多数NMS的出现而严重影响生活质量甚至残疾。研究发现NMS与HY分期的正相关性最强。证明NMS对疾病晚期的重要影响。Martinez-Martin等[12]也发现了 NMS发生数与Hoehn-Yahr分期、病程和发病年龄的相关性。本研究和国外的相关调查均提示所有临床特征中，Hoehn-Yahr分期与NMS的发生相关性最强。

本研究显示对PD患者HRQoL影响较大的因素按顺序依次为：疾病H-Y分级，睡眠功能障碍，自主神经功能障碍，认知功能障碍。对PD患者的HRQoL的研究、评估涉及到疾病对患者影响的诸多方面，更关注患者自身的感受。本研究发现PD对患者生活质量的影响，不仅仅是由患者的运动障碍单因素决定，而是由患者并发的一些NMS如：睡眠障碍、认知障碍、自主神经功能紊乱等综合决定，这与国外的一些研究结果一致[13]。目前用于研究PD的HRQoL量表很多，本研究采用UPDRSⅡ评估PD患者的HRQoL是基于，该部分量表评定疾病对患者日常生活能力的损害，涉及到的日常生活中的自我照料，独立自主，与人交往，社会活动等广泛方面，且该量表易于理解和执行，能够反映患者日常生活质量，便于临床操作[14]。

综上所述，PD患者的NMS极其普遍，NMS贯穿于PD的整个病程，NMS与PD患者的年龄、病程、HY分期以及MMSE评分相关，其早期识别困难，是影响PD生活质量及PD患者晚期残疾的主要原因。

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