成人不典型细菌性脑膜炎16例临床分析

唐宇凤，段劲峰，冯由军

(四川省绵阳市中心医院神经内科，四川 绵阳 621000)

虽然儿童的细菌性脑膜炎发病率明显高于成人，但细菌性脑膜炎仍然是成人中枢神经系统常见的感染性疾病。在美国，成人的细菌性脑膜炎发病率约为每年1/10万～2/10万［1］。但是临床上有部分患者缺乏典型表现，给诊治带来难度。我科2008年12月至2011年1月收治16例不典型细菌性脑膜炎，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者均经过脑脊液培养，符合细菌性脑膜炎诊断标准［2］，所有患者病前均无颅脑外伤及外科手术史，其中男12例，女4例;年龄17～78岁，其中14人年龄＞50岁;病程8小时至3天，平均1.33天。10例患者在入院前曾经使用抗生素治疗。

1.2 研究方法 回顾性分析我院16例成人细菌性脑膜炎患者的临床资料。

2 结果

2.1 临床表现 14例出现不同程度头痛(87.5%)，10例出现发热(62.5%)，8例出现精神异常(50%)，2例出现癫痫发作(12.5%)，2例出现意识障碍(12.5%)。脑膜刺激征阳性8例(50%)，阴性8例(50%)。

2.2 脑脊液理化改变 16例患者的脑脊液外观均清亮，白细胞计数均在100×106/L以下，其中6例(37.5%)患者脑脊液白细胞计数小于5×106/L。16例患者的脑脊液蛋白定量均有不同程度升高，其中4例(25%)大于2 g/L;12例(75%)患者的脑脊液糖和血糖之比＜0.4，4例(25%)患者脑脊液糖定量正常;脑脊液压力:6例(37.5%)正常，6例(37.5%)200～300 mmH2O，4例(25%)大于 300 mmH2O。5例(31.25%)脑脊液涂片阳性。脑脊液培养表皮葡萄球菌5例(31.25%)，肺炎链球菌4例(25%)，单核李斯特菌4例(25%)，大肠杆菌2例(12.5%)，金黄色葡萄球菌1例(6.25%)。1例金黄色葡萄球菌感染患者血培养阳性，其余患者均阴性。

2.3 诊断与治疗 8例患者入院后首诊为病毒性脑(膜)炎，按照病毒性脑(膜)炎使用阿昔洛韦治疗2～4天后按照药敏试验换用敏感抗生素治疗;6例患者首诊为细菌性脑膜炎，予以头孢曲松治疗2～3天后按照药敏试验换用敏感抗生素治疗;2例患者首诊为结核性脑膜炎，予以诊断性抗痨治疗5天后按照药敏试验换用敏感抗生素治疗;拟定抗生素治疗疗程2～3周，在开始使用抗生素的同时给予地塞米松10mg/d治疗2～5天。

2.4 预后及转归 14例患者症状体征在治疗1周内消失，治疗2周时复查脑脊液常规及生化恢复正常，脑脊液培养转阴，随访1月无后遗症出现;1例患者治疗1周后仍有发热，复查脑脊液细胞计数明显升高，糖降低，蛋白升高，换用美罗培南治疗1周后体温正常，脑脊液好转，继续治疗1周后脑脊液恢复正常;2例入院时出现意识障碍的患者在入院后病情进行性加重，分别在第5天和第9天死亡，死亡率12.5%，死亡患者的脑脊液培养结果分别为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌感染。

3 讨论

典型的细菌性脑膜炎患者表现为发热、头痛、脑膜刺激征阳性及意识障碍，其中发热、颈强直和意识改变被称为脑膜炎的典型三联征。患者同时伴有脑脊液的特征性改变:革兰染色阳性，糖低于400 mg/L或脑脊液中糖和血糖之比＜0.4、蛋白＞2 g/L、白细胞＞1000/μL、多形核白细胞＞80% 和压力 ＞300 mmH2O，提示细菌感染［2］。脑脊液的细菌培养阳性为诊断本病的金标准。但近年来研究表明，成人的细菌性脑膜炎表现越来越不典型，荷兰一项全国范围的研究表明，696例社区获得性成人细菌性脑膜炎中，44%的患者出现典型三联征，95%的患者至少出现头痛、发热、颈强直和意识改变4种症状中的两项，总死亡率21%，患者预后不良的因素包括高龄、出现中耳炎或鼻窦炎、无皮疹、入院时GCS评分低、心动过速、血培养阳性、红细胞沉降率升高、血小板减少和脑脊液白细胞计数降低［3］。本组16例中，出现典型三联征表现的患者仅有1例，比例为6.25%，但所有患者均出现了头痛、发热、颈强直和意识改变4种症状中的两项，与国外研究相符。16例患者的脑脊液改变不符合典型的细菌性改变:其中脑脊液涂片阳性率为31.25%，所有16例患者的脑脊液白细胞计数均低于100×106/L(100/μL)，其中6例小于5×106/L(37.5%)，12例患者的脑脊液蛋白定量小于2 g/L(75%)，4例患者的脑脊液糖正常(25%)，12例(75%)患者脑脊液压力小于300 mmH2O。16例患者中10例曾经在院外进行抗生素治疗，10例患者在发病48小时内完成腰穿检查。国内曾报道细菌性脑膜炎由于应用抗生素不正规，造成未完全治愈称为部分治疗性脑膜炎(Partly trented meningitis，PTM)，由于其脑脊液变得不典型，常造成误诊［4］。李涛等［5］指出:不是每个细菌性脑膜炎患者都有脑脊液异常，脑脊液细胞数改变可能与抗生素的使用、在病程的早期或晚期进行腰穿以及患者的免疫功能有关，本组患者的脑脊液不典型改变也可能与上述原因有关。

2001年的文献提出16岁以上患者最常见的致病菌依次为肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟氏菌和单核李斯特菌［6］;2008年国内48所医院的脑脊液致病菌监测报告指出细菌性脑膜炎中革兰阳性菌感染占57.5%，最常见菌株依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属和链球菌属;革兰阴性菌感染占42.5%，最常见菌株依次为大肠埃希菌、不动杆菌属、克雷伯菌属和铜绿假单胞菌［7］。本组16例的致病菌依次为表皮葡萄球菌(31.25%)，肺炎链球菌(25%)，单核李斯特菌(25%)，大肠杆菌(12.5%)，金黄色葡萄球菌(6.25%)，革兰阳性菌感染的比例明显高于革兰阴性菌。其中单核李斯特菌为新近得到重视的一种人畜共患的革兰阳性杆菌，形态和肺炎链球菌相似易误检，脑脊液改变不典型，本组该致病菌的发病比例较高。

由于不断出现新的致病菌耐药菌株，细菌性脑膜炎的治疗变得越来越棘手。据报道，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所导致的感染呈现高度耐药及多重耐药［8］，而欧洲国家的成人细菌性脑膜炎死亡率仍高达21%［3］。本组患者病死率为12.5%，死亡患者所感染的肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌均为耐药菌株，且2例患者年龄均大于50岁，并均在发病48小时内出现了意识障碍，其中1例患者血培养提示肺炎链球菌感染。提示耐药菌感染、高龄、早期意识障碍和血培养阳性可能为细菌性脑膜炎患者预后不佳的因素。激素在细菌性脑膜炎的治疗中仍有争议，有研究指出激素能够降低肺炎链球菌脑膜炎患者的死亡率，并能够降低细菌性脑膜炎患者的听力损失［8］，目前推荐应在使用抗生素之前或同时开始应用激素［5］。本组患者均在应用抗生素的同时开始短期使用地塞米松治疗，所有患者未出现消化道出血表现，存活患者未出现听力损失。

综上，部分成人细菌性脑膜炎患者的临床表现可能并不典型，容易误诊，必须尽早行脑脊液培养和血培养检查，并早期、足量使用敏感抗生素，在开始使用抗生素的同时可短期联合使用地塞米松。

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