临床路径单病种付费预算机制实施中存在的问题与思路

谢 青，曾昭宇

(成都市第三人民医院，a.运营管理部，b.质量管理部，四川 成都 610031)

近几年来，我国医疗费用增长过快的问题日益突出。国家卫生部公布的资料表明，1980～2008年，卫生总费用从143.2亿元增长到了14 535.4亿元［1］，28年增长了100倍;医院人均门诊和住院费用平均每年增长13%和11%［2］，远高于国民人均收入的增长幅度。国外的经验表明，不合理的医疗支付制度是导致卫生费用快速增长的重要原因之一。为了规范医院行为，减轻患者负担，我国政府正在积极对医疗支付制度进行改革。2004年8月，卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津市、辽宁省等七个省市开展按病种收费管理试点工作［3］。继而全国各地陆续开始按病种付费的探索。2011年5月1日，成都市医保局开始在成都市管范围内开展单病种限价管理工作［4］。在实施的1年多过程中，我院将疾病的临床路径与单病种付费预算机制结合起来，探索新形势下医疗付费改变后医院如何提高医疗质量管理效益的过程。

1 单病种付费与临床路径

1.1 单病种付费 单病种收费是指按照疾病分类方法，将住院患者的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制［5］。1981年，美国在全球最早对实行医疗保险的住院患者实施以疾病诊断相关组为付款基础的预付款制度(DRGs-PPS)，即同一病种的住院患者在接受医疗服务时，均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用，保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。DRGs是一种支付方式，其作用是控制每个病例的医疗费用总额，达到医疗资源利用标准化。

单病种付费模式［3］:一种是按单病种标准定额收费制度。卫生部门选择常见病和多发病，进行科学的测算，确定标准费用额度，对单病种疾病患者一律收取相同的费用。一种是单病种最高限价收费制度。对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定最高医疗费用。如果费用没达到最高限价者按实际费用收取，超出者按最高限价收费。目前各医院实际执行的也大多为这一模式。

1.2 临床路径 临床路径是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一。它是指对服务对象健康负责的所有人员，包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员等，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式，其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、病房、医生和不同专业人员而有不同的服务项目内容，一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、患者及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容，临床路径是一个用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式［6］。

2009年7 月，卫生部正式印发急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障8个病种临床路径［7］，并要求各地卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行，我院从2010年2月起开始实施临床路径试点工作，截止2012年8月已经达到32个病种，涉及19个专业。

1.3 临床路径与单病种付费之关系及在实施单病种付费中的作用 临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径［8］。对于医疗机构:有利于建立科学规范的单病种诊疗、护理流程，提高疾病的治疗效率;有助于树立成本意识，建立完善的成本核算机制;有利于转变目前粗放式的管理，提高内部管理水平。对于医疗保险机构:为制定合理的单病种定额支付标准提供了科学的依据，便于控制费用;有利于加强对医疗机构的监管，确保单病种付费的有效实施。对于参保人:降低了医疗费用负担，而且获得了治疗的知情权和参与权，减少医疗纠纷的发生［9］。

2 我院单病种付费实施情况

我院于2011年3月初，经过对全院常见病、多发病的病种费用进行统计分析，确定对涉及19个科室(专业)共32个单病种及手术治疗费用进行控制，由质量管理部牵头，每月进行分析，并及时反馈，信息管理部负责数据收集，运营管理部负责将部分单病种及手术治疗费用控制实施情况与科室绩效挂钩。

2011年单病种费用控制中，急性阑尾炎例均费用同比下降2248元，同比下降24.5%;慢性硬膜下血肿例均费用同比下降18428元，同比下降52.5%;细菌性肺炎例均费用同比下降13722元，同比下降59.8%;原发性血小板减少性紫癜例均费用同比下降4158.3元，同比下降29.8%;急性胃溃疡伴出血例均费用同比下降2146.6元，同比下降23.9%;急性十二指肠溃疡伴出血例均费用同比下降2925元，同比下降33.3%;癫痫例均费用同比下降1118元，同比下降17.1%。2011年5月我院在接到成都市医保局相关规定后，立即对所涉及的10个病种进行了费用结构的全面梳理，采取了以下措施:严格按照卫生部的临床路径图逐条进行费用核对，结合抗菌药物专项整治活动的开展严格控制抗菌药物的使用，由信息管理部进行病种费用查询软件开发进行实时监控，并按科室进行费用分割及指标控制，严控进口材料及贵重药物的使用审核权，加强与患者的沟通，严格控制并发症的发生，每月进行考核及专项分析等。对于指标连续2月超标的病种分析后认为符合临床路径的要求，就及时向医保局进行汇报说明情况。表1为自发性气胸行肺大泡切除术付费实施情况。

表1 自发性气胸行肺大泡切除术付费情况

3 实施中存在的问题与思路

3.1 我院单病种付费实施实施中存在的问题 疾病具有复杂性和变异性，会对临床路径的实施造成一定的不利影响。因此，制定单病种定额标准时，不仅应该考虑正常的临床路径下发生的费用情况，而且还要考虑到疾病诊疗过程中发生变异时的费用，如果全部由科室来承担这部分费用显然不公平。会影响医务人员在实施过程中的积极性。另外，临床路径作为一种新型的医院管理模式，医务人员对其重要性的认识还比较欠缺，再加上与传统的管理模式相比，手续繁杂，而且影响个人的经济利益，医务人员在实施的过程中会有抵触情绪。其次，临床路径是一个系统工程，需要各科室各部门各专业医务人员的紧密配合，彼此之间会有利益的冲突，缺乏合作意识和团队意识，不利于临床路径的贯彻实施。最后，临床路径的法律地位还未得到确认，增加了医疗机构的责任风险。

3.2 临床路径在单病种付费中的应用思路 作为诊疗规范的临床路径对单病种付费方式的实施具有重大的意义，单病种定额标准的确立需要以完善的临床路径为基础和前提条件，否则医疗服务数量就不稳定，医疗服务质量就难以保证，病种成本核算就不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，单病种付费方式就缺少坚实科学的基础，很难长远可持续发展下去。单病种付费相对于我国现行的按服务项目付费是一种比较先进的支付方式，变按服务项目付费为单病种付费，变“管吃管添式”的事后买单为按定额预付、超额分担的事前买单，对医院来说也是一种压力，会迫使医院改变以前的管理模式，探索合理的临床路径，加强成本核算，从而促进临床路径的规范和完善［10］。临床路径与单病种付费之间具有良性的联动效应，规范的临床路径是实行单病种付费方式的前提和基础，临床路径的建立和完善，可以提高医疗服务效率，降低和规范服务成本。

总之，在单病种付费方式中实施临床路径管理是一种新型的医院管理模式，在保证医疗服务质量，提高治疗效率，控制医疗费用等方面都具有积极的作用，一定程度上遏制了医疗费用的过快增长，促进了医疗资源的合理利用和医院管理模式的转变。但同时也应该看到由于我院开展时间短，应用还很不成熟，信息化水平还未完全跟进，内部的管理水平还未完全适应这种比较先进支付方式的要求，各部门及科室间还对此种管理方式有顾虑。因此，还要在实施的过程中逐步完善和探索适应单病种付费方式的临床路径管理模式，实现医疗质量管理效益的正向发展。

［1］许擎鑫.我国单病种收费制与DRGs相关情况述评［J］.中国卫生经济，2011，30(8):36-38.

［2］冯凯，宋莉.试析“看病难、看病贵”成因及缓解对策［J］.中国医院管理，2006，26(10):10-12.

［3］杨迎春，巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述［J］.中国卫生经济，2008，27(6):66-70.

［4］成都市劳动和社会保障局.关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知［S］.成人社办发［2011］117号.

［5］武广华，郑红，刘国祥，等.论临床路径在医院实施“单病种限价”中的作用［J］.中国医院管理，2007，27(9):21-22.

［6］于娜，蒋华林.乡镇卫生院经营管理问题探讨［J］.医学与社会，2007，20(9)27-29.

［7］中华人民共和国卫生部.关于印发8个病种临床路径的通知［Z］.卫办医政发［2009］111号.

［8］王顺利.临床路径推广中的单病种付费制度研究［J］.中国卫生事业管理，2010，10(268):680-707.

［9］程义玲，陈迎春.临床路径在单病种付费方式中的应用研究［J］.医学与社会，2012，25(3):50-64.

［10］迟蕾，陈仰东.论付费方式与临床路径的互动效应［J］.中国医疗保险，2011，(7):18-20.