头颈部木村病4例临床分析并文献复习

黄 石，吕 丹，郑永波，李志勇，赵 宇

(四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610041)

木村病(Kimura's disease，KD)又称为嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，是一种罕见的、病因不明的、主要累及头颈部软组织、淋巴结和唾液腺的慢性炎性疾病［1］。KD在临床上极易被误诊。为提高临床医师对该病的认识，现收集2008年9月至2011年12月四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科收治的4例KD患者的临床资料，并结合文献讨论其临床特点、病理特征及诊断和鉴别诊断。

病例1:患者，女，33岁。2011年10月26日因“双侧眼睑水肿伴视物模糊20天”入院。患者10余天前于当地医院就诊，发现蛋白尿及肾功能异常，诊断为“肾病综合征”。入院时查体:双侧眼睑、颜面部浮肿;腹软，全腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音(+);双侧颈部、腋窝、腹股沟等处触及多个肿大淋巴结，活动度可，无触痛。辅助检查:白细胞计数5.99×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.3%。血生化示肌酐44.5μmol/L，白蛋白31.2 g/L，甘油三酯2.57 mmol/L，胆固醇7.34 mmol/L。24 h尿蛋白量0.84 g/24 h。肾脏彩超示:肾实质厚度1.4 cm，实质回声未见明显异常(图1)。淋巴结穿刺结果:KD(图2)。肾脏穿刺结果:肾小球轻微病变。给予每日强的松60 mg口服治疗1月，患者病情好转。随访1年，未见复发。

病例2:患者，男，42岁。2008年9月12日因“发现左耳前包块3月”入院。15年前及7年前患者均因左耳前包块行“左耳前包块切除术”，术后病检示“淋巴结炎”。3月前患者左耳前再次发现包块，伴瘙痒，无疼痛感。查体:左耳前一约4 cm×3 cm质硬包块，活动度差，无明显压痛，双颌下可触及多个大小不等、质地中等不伴压痛的淋巴结。辅助检查:白细胞计数8.75×109/L，嗜酸性粒细胞百分比25.9%，嗜酸性粒细胞2.27×109/L。CT示左腮腺体积增大伴不均匀强化，颈深上淋巴结肿大。2008年9月20日行左耳前包块切除术，术中见左腮腺包块约4 cm×3 cm大小，与腮腺组织粘连，触之易出血，侵及深面咬肌。术后病理报告:KD。术后给予局部放疗(剂量30 Gy)。随访3年未见复发，现仍在继续随访。

病例3:患者，男，43岁。2011年10月9日因“发现右侧颌下包块7年，增大1月”入院。查体:双侧颌下触及多个肿块，质中硬，活动可。辅助检查:白细胞6.82×109/L，嗜酸性粒细胞2.04×109/L，嗜酸性粒细胞百分比29.9%。CT示右侧颌下腺下方肿块影，与右侧颌下腺分界不清，且双侧颈部及右侧腋窝淋巴结明显增多、增大。颌下腺彩超示双侧颈部淋巴结长大，右侧颌下腺不均匀肿大。2011年10月25日行右侧颌下腺及包块切除术，术中见右侧颌下新生物为大量增生性淋巴组织，直径约5 cm，质硬，与颌下腺融合，分界不清，右侧中、上区颈淋巴结明显增生。病理诊断:KD。随访9个月，未见复发。

病例4:患者，男，20岁。2009年2月26日因“发现双耳后包块10年，明显增大2月”入院，初诊为淋巴结炎。查体:双侧耳后各触及一质硬包块，双侧约5 cm×4 cm大小，质硬，活动度差，无明显压痛。双侧腮腺及颈部可触及多个大小不等质地中等淋巴结，无压痛。初步诊断为淋巴结炎。辅助检查:白细胞5.64×109/L，嗜酸性粒细胞1.36×109/L，嗜酸性粒细胞百分比24.1%。CT示双侧耳后肿块影，边界不清，腮腺区及耳后乳突区明显淋巴结长大。2009年3月3日行双侧腮腺区包块切除术，术中见双侧耳后半月形包块，约5 cm×4 cm×3 cm大小。双侧腮腺浅叶数个肿大淋巴结，与腮腺浅叶及面神经粘连紧密。病理诊断:KD。随访3年未见复发。

讨论 KD首先由我国的金显宅于1937年以“嗜酸性细胞增多性淋巴肉芽肿”之名报道。1948年日本的Kimura对其作了较为详细的描述并以英文形式加以报道。本病以亚洲青中年男性多见，年龄多在20 ～40 岁，男女之比为 6 ～10︰1［2］。该病病因未明，可能与过敏、免疫、肿瘤、寄生虫感染及昆虫叮咬有关。KD 患者血清中 IgE、TNF-α、IL-4、IL-13水平增高，病变组织中大量嗜酸性粒细胞浸润，肥大细胞增生，提示该病可能是IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病［3］。

本病多以头颈部及四肢多发性无痛性肿块为首发症状，皮肤可伴有瘙痒及色素沉着。肿块增长缓慢，呈良性病程。本组病程3周至15年，发病缓慢。其中3例病程较长，分别为7、10和15年。可同时侵犯腮腺、颌下腺、腹股沟及头颈部淋巴结等。本组1例患者仅在颈部、腋窝及腹股沟触及肿大淋巴结，未发现原发肿块，提示少数病例病变只侵犯淋巴结，而无皮下软组织改变。12%～16%的患者可伴肾损而呈肾病综合征表现［4］，被误诊为原发性肾病。甚至有少数患者因全身水肿首诊，体检才发现肿块，经病理检查方确诊。本组1例女性患者初诊为肾病综合征，体格检查发现多个肿大淋巴结取活检才确诊为KD。临床上遇有肾损表现且伴淋巴结肿大者，应想到本病的可能。

本病的诊断需结合临床表现、血液检查、影像学及病理检查。外周血嗜酸性粒细胞增多为本病较为特异的表现［5］，且其数量可能还与包块大小及病情活动成正相关［6］。两者相关性未在本组4例患者中体现，可能是由于本组病例数较少。本组1例女性患者的检查结果示外周血嗜酸性粒细胞减少，与报道不符，可能与前期药物治疗有关。术前CT和MRI不易将此病与恶性肿瘤、淋巴瘤及血管瘤相鉴别，但有助于了解病变部位及与周围组织的关系，有利于制定进一步治疗方案。Gopinathan等［7］研究发现病程短者肿块边界清晰，增强后均匀强化。病程长者肿块边界不清，增强后呈中度不均匀强化。本组3例病程较长患者CT示:包块与周围组织分界不清，不均匀强化，与报道一致，1例未行CT检查。确诊依赖病理学检查，KD特征性的病理改变包括:大量淋巴细胞增生和聚集，可见淋巴滤泡;丰富的嗜酸性粒细胞浸润于淋巴滤泡间区，嗜酸性脓肿形成为其特征性表现。

由于其临床特点与淋巴结炎相似，本组2例KD患者初诊为淋巴结炎，因此应特别注意两者之间的鉴别。头颈部淋巴结炎多以发热、颈部短期内淋巴结肿大伴疼痛为主要表现，抗感染治疗有效。通常与头颈部皮肤、腺体及部分口腔黏膜感染有关;KD多以无痛性肿块为首发症状，慢性病程，抗感染治疗无效，多无感染灶。KD还需与血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞浸润(ALHE)鉴别，鉴别要点为:ALHE好发于西方中青年女性，病史较短且一般不侵犯腮腺及淋巴结。KD东方人发病多见，腮腺及淋巴结受累常见;ALHE以血管增生为主，可伴有炎性细胞浸润。KD以淋巴滤泡增生为主;ALHE主要以新生内皮肿胀的毛细血管为主，无玻璃样变。而KD多见薄壁血管，玻璃样变较常见。

本病目前尚无标准治疗方案，治疗手段包括手术、放疗、类固醇及环孢素治疗。因手术治疗具有术后可行病理检查确诊且治疗周期短的优点，因此对于肿块较小，病变局限者应作为首选。且由于肿块无包膜，边界不清，因此术中保证足够切除范围是降低复发率的关键。千建峰等［8］手术治疗3例病变局限患者均未复发。本组3例患者完整切除包块，1例复发。可能与术前诊断不明确，未充分切除病变组织有关。对于全身多发包块且伴肾损患者初始给予较大剂量皮质类固醇，稳定后缓慢减量，可有效控制病情［9］。本组1例伴有肾损患者在经强的松治疗一月后，颈部及腋窝包块明显缩小，小便常规恢复正常。随访1年未见复发。也有报道指出单纯应用糖皮质激素易复发，联用环孢素可降低复发率［10］。当病变累及肾脏且局限时，手术切除肾脏病变部位也是一种治疗手段［11］。对于多发肿块，界限不清及术后复发的病例主张放射治疗［12］。本病对放疗敏感，有报道指出局部放疗(20～45 Gy)较手术切除和类固醇治疗更有效［13］，且随访未见副作用。有文献报道有效率达100%［4］。为了减少不必要的照射反应，只要肿块缩小70%以上便可停止照射。本组1例术后多次复发患者，行放射治疗，随访至今未见复发，与报道相符。对于儿童患者不提倡放疗［14］。Sun等［15］应用小剂量的伊马替尼也能收到较好的效果。也有报道术后复发患者应用光能疗法及分子靶向治疗可以有效控制病情［15，16］，但目前此治疗手段还较少用于临床，仍以基础研究为主。

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