20-G与23-G玻璃体切割术治疗视网膜脱离的对比分析

刘三梅，钟 捷，樊映川

(四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

自20世纪70年代开创现代玻璃体切割手术以来，玻璃体视网膜手术领域取得极大的发展，微创玻璃体切割术也日益引起人们的关注。近年来先后有25-G、23-G以及27-G经结膜无缝合玻璃体切割手术系统问世。我院于2010年开始实施23-G玻璃体切割手术并取得良好的疗效。现回顾性分析2010年3月至2011年6月同一医生所做的130例有晶状体眼视网膜脱离患者的临床资料，比较23-G微创玻璃体切割术与20-G玻璃体切割术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 130例(130眼)因视网膜脱离行玻璃体切割手术患者，其中男78例，女52例，术前均无眼底激光治疗、手术及眼用药物史。根据实施手术的不同分为A组(23-G)和B组(20-G)。A组70例，年龄19～70岁，中位年龄43.2岁;B组60例，年龄20～73岁，中位年龄41.7岁。

1.2 手术方法 A组采用一步法23-G玻璃体切割系统(美国ALCON公司)治疗:距角巩膜缘3.5 mm处穿刺刀与巩膜成20～30°，平行于角巩膜缘穿过结膜巩膜睫状体，带有套管的植入器进入巩膜后改变方向，垂直于眼球表面进入玻璃体腔。套管用镊子固定住，再移开套管针。B组采用20-G玻璃体切割系统治疗:将20-G穿刺刀垂直插入巩膜。术中采用的技术主要包括剥膜、眼内电凝、光凝、巩膜外冷凝、气液交换、气体或硅油填充、巩膜扣带术等。

1.3 观察项目 记录两组患者手术时间和术中并发症的发生情况。术后切口恢复情况，随访6～12个月，观察和记录术后视网膜复位、视力(logMAR视力)和并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，采用配对t检验;两组间视网膜复位率和并发症发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 A组术中发生医源性视网膜裂孔2眼(2.84%)，B组术中发生医源性视网膜裂孔1眼(1.67%)，两组术中并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.203，P=0.652)。A组与 B组手术时间分别为(60±12)min和(71±16)min，两组间比较差异有统计学意义(t=7.03，P=0.002)。

2.2 术后和随访情况 ①一般情况:术后第一天，A组无球结膜水肿，56眼(80%)发生巩膜切口处的结膜下出血，1～2周出血吸收。B组所有病例结膜出血、水肿明显，并伴有异物感。②眼压:术后第一天，B 组眼压(21.4±8.2)mmHg，明显高于 A 组的(12.3±4.2)mmHg，差异有统计学意义(t=12.47，P=0.002);术后1 周，A 组眼压(16.3±5.6)mmHg，B组眼压(16.7±6.1)mmHg，差异无统计学意义(P=0.129);术后 1月，A 组眼压(16.8±6.2)mmHg，B组眼压(17.3±6.8)mmHg，差异无统计学意义(P=0.201)。③视力情况:A组手术前和末次随访后logMAR视力分别为0.932±0.068和0.231±0.097;B组手术前和末次随访的logMAR视力分别为1.102±0.423和0.283±0.038;两组手术后 logMAR视力均较手术前显著提高(A组:t=3.478，P=0.000;B组:t=3.465，P=0.000)，两组间术后log-MAR视力提高幅度比较差异无统计学意义(P=0.427)。④视网膜复位情况:末次随访时A组67例视网膜复位(95.71%)，B组58例视网膜复位(96.67%)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.079，P=0.778)。⑤晶状体混浊情况:A组发生晶状体损伤 7例 7眼(10%)，其中 5例 5眼(7.14%)为顶压巩膜时套管接触所致，2例2眼(2.85%)于气液交换时发生。B组发生晶状体损伤18例18眼(30%)，其中16例16眼(26.67%)为切割对侧基底部玻璃体时器械行程过长接触晶状体所致，2例2眼(3.33%)于气液交换时发生，两组均未见切割头咬伤晶状体。A组晶状体损伤眼数明显少于B组，差异有统计学意义(χ2=8.320，P=0.004)。

3 讨论

20、23 、25-G 巩膜穿刺口直径分别为 0.89、0.6和0.5 mm，传统的20-G手术器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致相关并发症，包括医源性视网膜裂孔、PVR甚至眼球萎缩［1，2］，且穿刺口必须缝合才能达到密闭状态。Fujii等［3］设计出25-G TVS，使用特制的套管针，手术切口仅0.5 mm，做到了微创免缝合，标志着玻璃体手术在微创上取得了突破性进展。Eckardt［4］应用于临床的 23-G TVS，同样做到微创免缝合，与20-G相比具有以下优点:不需要剪开球结膜及缝合巩膜结膜切口，缩短了手术切口建立及关闭的时间;巩膜切口直径小，属于微创切口，同时在手术时切口有套管保护，不容易被进出的器械损伤和牵拉，有利于术后切口的愈合;在自觉症状上，23-G术后患者眼痛、异物感等不适较轻，有较好的舒适度，术后结膜、眼前段反应轻微，恢复快;玻璃体切割头刀口接近其末端［5］，这样在分割纤维血管膜组织时可以更好地控制而减少发生损伤视网膜的危险;其器械硬度高，与20-G系统相似，但形体纤细且切割头周边的开口更宽，对周边玻璃体及增殖膜的处理更便利;固定套管的应用避免了传统20-G手术器械反复进出导致玻璃体基底部的牵拉可能引起的术后远期并发症的发生。其手术适应证几乎包含各种玻璃体视网膜疾病。

本研究发现，23-G玻璃体切割术可安全有效地用于治疗各种视网膜脱离患者，其手术后视网膜复位，术后视力均较术前提高，手术效果与传统的20-G玻璃体切割术接近，但发生晶状体损伤明显少于20-G玻璃体切割系统。20-G玻璃体切割手术系统为避免晶状体损伤，对基底部玻璃体往往无法充分切除，对糖尿病性视网膜病变患者基底部玻璃体残留的新生血管常常造成再次或反复的眼内出血，或是前部增殖性玻璃体视网膜病变，引起视网膜脱离。传统20-G玻璃体手术中，器械频繁地通过巩膜切口进入眼内，导致巩膜切口扩大，发生巩膜切口相关的视网膜裂孔，容易使玻璃体视网膜在切口处嵌顿，造成前部玻璃体视网膜的增殖，甚至造成视网膜再次脱离。术后出现暂时性低眼压，但所有病例术后1周眼压均能恢复正常。Woo等［6］认为术后早期低眼压与患者近视、玻璃体内气体填充有关。视网膜和视神经更易受高眼压和眼压波动的损害，23-G较20-G玻璃体切割系统早期眼压较低且稳定，对患者更加有利［7］。随着辅助玻璃体切割药物的应用以及器械的不断完善，微创化和精细化成为玻璃体切割术的发展趋势。以上研究表明，23-G与20-G相比疗效相当，没有增加手术风险，治疗玻璃体视网膜疾病是安全可靠的。

［1］Hershberg VS，Aμgsburger JJ，Hutchins RK，et al.Fibrovascular in growth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage:untrasound biomicroscopy findings［J］.Ophthalmology，2004，111:1215-1221.

［2］Bhende M，Agraharam SG，Gopal I，et al.Untrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage［J］.Ophthalmology，2000，107:1729-1736.

［3］Fujii GY，De Juan E，Humayun MS，et al.A new 25-gaμge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery［J］.Ophthalmology，2002，109(10):1807-1812.

［4］ Eckardt C.Transconjunctival sutureless 23-gaμge vitrectomy［J］.Retina，2005，25(2):208-211.

［5］Spirn MJ.Comparison of 25，23 and 20-gaμge vitrectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(3):195-199.

［6］Woo SJ，Park KH，Hwang JM，etal.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gaμge transconjunctival sutureless vitrectomy［J］.Retina，2009，29(4):456-463.

［7］钟捷，刘三梅，林伟，等.玻璃体切割联合巩膜外环扎术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效分析［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4):82-83.