输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤36例疗效观察

朱智虎，何秉勋

(四川省凉山州第二人民医院泌尿外科，四川 西昌 615000)

随着腔内泌尿外科的发展和微创技术的进步，尿道损伤传统开放手术因时间长、创伤大、并发症多而逐渐被手术时间短、损伤小的腔镜下尿道会师术取代。我院2008年1月至2010年5月采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者36例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均为男性。致伤原因:骨盆骨折8例，跌落挤压8例，骑跨伤16例，医源性损伤4例;前尿道损伤25例，后尿道损伤10例，尿道全程损伤1例;完全性尿道断裂12例中后尿道6例，前尿道6例;不完全性尿道断裂24例中后尿道3例，前尿道21例;合并颅脑损伤1例，合并多处骨折2例。临床表现为不同程度的尿道口流血，会阴血肿，排尿困难，尿潴留及合并器官损伤的症状和体征等。36例术前经试插包括带导丝的导尿管均未获成功。

1.2 手术方法 对于有严重合并伤的患者，首先治疗危及生命的合并伤，再行尿道损伤的治疗。手术方法:持续硬膜外麻醉或全麻下，截石体位或平卧位双腿分开，F8/9.8wolf输尿管镜经尿道外口直视下插入尿道直至损伤部位，液压灌注泵仔细冲洗并清除损伤尿道部位积血块(若阴囊血肿过大，影响腔镜操作，则先在阴囊切小口，清除血肿)。寻找和观察尿道损伤的部位、范围，明确尿道损伤程度。找到尿道断端黏膜或尿道，先试插入斑马导丝或4F输尿管导管，了解是否顺利进入膀胱。输尿管镜沿导丝或导管进入膀胱，确认观察到膀胱黏膜、膀胱腔，证实输尿管镜进入膀胱内，置入金属导丝，退出输尿管镜，将三腔导尿管(顶尖端剪去少许，露内腔)沿导丝置入膀胱，气囊注水20 ml，牵直导尿管有尿液流出则证实会师成功。退出导丝，结束手术。术后处理:应用抗菌药物防治感染，加强尿道外口及导尿管的护理，并注意合并伤的处理。尿道破裂患者因尿道断端无分离不必牵引;尿道完全断裂患者需持续牵引导尿管，阴茎与躯干成45°角，力度0.5～0.75 kg，每天8:00与20:00加力牵引2～3分钟，施加力度以患者能耐受为度，约为持续牵引力的2倍，加力牵引1周后停止加力牵引，继续持续牵引2周左右停止牵引。根据断裂及分离程度留置导尿管4～8周后拔出尿管。拔出尿管后，行尿道扩张2年。

2 结果

本组36例中，34例均1次会师置管成功，手术时间14～57分钟，平均23分钟。1例因近期手术仍保留导尿;33例随访5～28个月，排尿通畅，尿线粗，无尿等待，无残余尿和尿失禁。另2例中1例前尿道损伤、1例后尿道损伤患者因断裂部位的尿道损伤严重，组织结构无法辨认，近端尿道明显移位，输尿管镜无法寻及近断端，改行开放手术。

3 讨论

尿道损伤治疗的主要目的是恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液和防治尿道狭窄。尿道断裂传统的治疗方法为I期修补吻合或经膀胱尿道会师术、单纯耻骨上膀胱造瘘术。I期尿道吻合术虽可达到满意的解剖复位，但不可避免的造成一些血管、神经、肌肉结构的损伤，术后容易出现勃起功能障碍及尿失禁等并发症，而且手术创伤大、时间长，不适合病情危重或合并其他脏器损伤的患者。经膀胱尿道会师术，虽然操作简单，但需切开膀胱，且需在尿道探条下靠手感进行，具有一定盲目性，增加了后尿道损伤和术后尿道狭窄及勃起功能障碍的机会。单纯耻骨上膀胱上造瘘术虽然创伤小，但需二次手术，不但增加手术次数，并且延长治疗时间，增加了患者的痛苦和治疗费用，而且再次手术时可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，术后再次尿道狭窄及勃起功能障碍发生率高。而腔镜下尿道会师术，在直视下进行，操作简单，创伤小，术中能明确损伤的部位和损伤程度，不会加重原创面的损伤，手术时间短，恢复快，可I期恢复尿道的连续性及引流尿液，减轻对支配阴茎勃起的血管神经的再损伤，减少勃起功能障碍的发生［1］。

Herschorn等报道了膀胱镜引导的尿道会师术和膀胱造瘘术后二期尿道成型术的对比研究，199例后尿道断裂的患者采用膀胱造瘘术，304例患者采用膀胱镜引导的尿道会师术，前一组有95.5%患者发生尿道狭窄，89.4%需作尿道成型术，而后一组的患者尿道狭窄和需作尿道成型术的比例分别为53.9% 和 23.2%［2］。

临床中我们体会到，虽然有一部分尿道损伤患者在临床上出现试插导尿管失败的情况，但在行输尿管镜检查时，却发现损伤部位尿道只是部分破裂，不伴有或仅有一定范围断端尿道移位，仅在术中直视下借助导管或导丝引导下即可通过断端进入膀胱，便可完成置管术。

尿道医源性损伤临床常有发生。尿道医源性损伤是指尿道腔内器械操作不当所致的尿道内暴力伤［3］。其损伤程度和范围可不一，可仅为黏膜挫伤，亦可穿破尿道甚至穿入直肠［4］，可发生在尿道的任何位置，甚至是尿道全程［5］。本组4例医源性损伤患者均发生在保留导尿的患者，2例为强行拔出导尿管所致，2例为导尿管未置入膀胱便注射水囊所致，1例造成尿道全程损伤，损伤程度均为尿道黏膜撕裂伤。此类尿道损伤为输尿管镜下尿道会师的最佳适应证。

我们在手术操作中体会到输尿管镜下尿道会师术有下列优点:①输尿管镜较前两种内窥镜细小，对尿道造成医源性损伤较小;②尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野较清晰，便于组织结构辨认;③输尿管镜的管腔较细，术中冲洗液量相对较少，积血块和冲洗液又容易流出，不易加重液体外渗;④即便置管失败也可以即刻改开放手术，不影响手术效果。

此外，需要熟练掌握输尿管镜手术技巧，要求术中要保持视野清晰，操作要轻柔，切不可盲目进镜，以免造成再损伤甚至形成假道。遇有尿道损伤严重，不能寻及近端尿道断端者，需及时中转开放手术，切不可勉强，以免加重损伤。术后需留置尿管4～8周，并注意预防感染。尿管拔出后应坚持行尿道扩张，以防发生尿道狭窄

［1］梅华，陈凌武，高新，等.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:737.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.山东:山东科学技术出版社，2006:853.

［3］陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:826.

［4］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.山东:山东科学技术出版社，2006:849.

［5］邱明星，龚百生，熊国兵.中国儿童尿道损伤文献初步分析［J］.实用医院临床杂志，2010，7(2):42-46.