基于经济学视角的城乡卫生资源配置

范爱玲，高 平

(河北联合大学，河北唐山 063009）

卫生资源城乡之间分配不公平已经成为我国目前卫生资源分配不合理的一个突出表现。新时期卫生工作的方针提出以农村为重点，而且健康是人的基本生存权之一，健康公平在医学伦理价值体系中又居中心地位［1］，所以优化城乡资源配置已成为我国卫生事业改革的重要方面，也是改变“看病难、看病贵”的重要途径。本文在认识到我国目前城乡卫生资源分布不合理的基础上，试图用经济学原理分析应该如何优化卫生资源城乡配置。

一、卫生资源的定义和内容

现代资源观认为一切创造财富的要素都是资源［2］。卫生资源是能服务于人类健康事业的要素，这个定式是广义的，把卫生看成一种健康产业，而不是治病的产业，也就是不仅为病人服务，也要为所有健康人服务［2］。卫生资源主要包括人力、财力、物力和管理资源。医疗、预防服务部门中的保健人员如医生、护士等，都可以归为卫生人力资源，医院房产、病床、设备等属于卫生物力资源，从现代经济学来看，制度和组织都是资源，高效的卫生体制和医院内部运作机制，专业的管理人员，完善的医疗保障制度都属于卫生管理资源，以上所有在人力、物力和管理方而的消耗，以货币来计量，就是卫生财力资源，通常称为卫生费用［2］。

从卫生资源功能上分，卫生资源可以分为医疗卫生资源和公共卫生资源。医疗卫生资源主要指医疗服务机构、医院床位、医生数、大型医疗设备等。公共卫生资源包括疾病控制、妇幼保健部门的设备、人力以及卫生教育等。

二、我国城乡卫生资源分配的现状及不合理性分析

在资金投向方面，2005年全国卫生总费用为8659.9亿元，其中城镇卫生费用占总费用的72.6%，农村只占27.4%，按全国城乡人口分别计算，占全国2/3的农村居民只拥有约1/4的卫生总费用，而只占1/3的城镇居民却拥有3/4的卫生总费用［3］。在卫生人力资源方面，农村卫生服务人员严重不足，2006年的统计数据表明，全国每千人口卫生技术人员数为3.59人，而每千农业人口乡村医生和卫生员仅为1.11人，远低于全国平均水平［3］，并且农村卫生技术人员素质明显低于城镇卫生技术人员，农村卫生技术人员中大多数没有达到本科学历甚至没有学历。在设施和设备方面，多数乡镇卫生院设备简陋，只能进行简单的诊治和处理，有的仅有血压计、听诊器和体温计“老三件”。从医疗保健制度看，在农村旧的合作医疗体系解体，新型合作医疗体系刚刚建立，绝大多数农村人口没有任何形式的社会健康保障或者保障水平比较低，而且目前我国的社会保险由于构建在城乡社会分割的基础上，实际上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员［4］。作为资源配置不公平的结果，城乡居民健康水平也存在差别。据2000年第五次全国人口普查资料，城镇居民人均寿命75.21岁，农村居民人均寿命69.55岁，相差5岁［5］。

卫生资源配置一般有三个原则，分别是按照需要分配、按人口数量分配、按购买力分配卫生资源［6］。按照需要分配，要求分配卫生资源要根据不同人群的疾病负担来分配资源。我国农民健康状况确实很差，不仅非传染慢性疾病发病率上升，传染病、地方病的发病情况也比城市严峻，疾病负担重，但是农村卫生资源短缺、服务能力差。2003年国家卫生服务总调查数据显示，农村应就诊而未就诊的患病居民中38.2%是因为经济原因，应住院而未住院的患病农民70%是经济原因引起的［7］。可见农民的需要和农村拥有资源的数量质量严重不符。从按照人口数量分配的原则来看，城乡资源分配比例不合理，占全国人口70%的农村人口只占不足30%的卫生资源，相反占全国人口30%的城市人口却占有近80%的卫生资源［8］，并且是集中了高精尖医疗设备和高技术人才。最后一个原则是按购买力分配卫生资源，表而上看我国卫生资源配置似乎是符合这个原则，但是卫生产业的特殊性，尤其是公共卫生的特性决定了不能完全靠市场原则配置资源。

可见，我国城乡卫生资源配置是非常不合理，为了保护农民健康的权利，实现城乡居民健康公平，尤其是初级卫生保健的公平获得，必须改变现在这种资源配置状况。

三、优化城乡资源配置的经济学分析

(一）资源配置方法的选择——市场调节与计划调节

城乡卫生资源配置属于卫生资源宏观调控，卫生资源宏观调控基本要求是按公平、合理和最优规划原则，把有限的卫生资源配置到最需要、最能发挥效率和取得最大社会经济效益的地方，也就是说，卫生资源合理的城乡配置最终使卫生资源在城乡全部范围内满足居民基本卫生服务需要，并适应城乡居民对不同层次卫生服务和需求。

卫生资源宏观调控有三种基本方式［9］:一是市场调节，即以市场需求和市场机制配置卫生资源，市场调节较多考虑市场需求和经济效益，体现了卫生服务的商品性;二是计划调节，是政府用计划、行政、法律、经济等手段的资源配置方式。计划调节从全局观点和整体利益出发来配置卫生资源，体现了卫生事业的公平性和全局性;三是复合调节，是市场调节和计划调节有机结合的资源配置手段。

在建国初计划经济时期，我国城乡卫生资源配置完全是计划调节。农村卫生经费投入一方是从集体经费中划拨，另一方而是农民合作医疗的筹资，卫生员的报酬通过记工分从生产队领取。这种资源配置虽然只能满足最低水平的基本医疗服务，但是基本能满足农民当时的需要。其实这时国家的计划也有明显“向城市倾斜”的倾向［10］，政府制定的投资、税收、社会福利、分配政策都向城市倾斜，这就使包括卫生事业在内的公共卫生服务设施建设大多集中在城市，城乡差距已经开始形成。从八十年代以来，我国实行经济体制改革，试图通过依靠市场解决卫生筹资和成本控制等问题，但是没有考虑到矫正城乡之间卫生资源分配不均，把农村卫生服务交给了市场，结果是城乡卫生资源配置差距继续扩大。在经济体制改革的这些年，农村卫生制度在付费和服务提供上经历了剧烈的市场化变革［11］。大部分农民没有医疗保障(据2003数据显示79%的农民没有任何医疗保障［8］）获得医疗服务几乎是自费。大部分村卫生室私有化，农民卫生机构日益为利益所驱动，资源配置按需求进行，也就是趋向于购买力强的地方，所以城市聚集了越来越多的卫生资源，农村由于农民收入水平低，购买力弱，卫生资源也就越来越稀缺。从这个角度得出结论，我国目前城乡卫生资源分配不合理是资源配置过度市场化的一个后果，是市场失灵的体现。因此要科学地利用计划手段调节卫生资源的城乡配置，对市场的失灵进行规范和调节。我国目前的政策体现这个原则，政府开始重点利用政策、经济激励等手段优化城乡资源配置，改变过去城市倾向型战略。重点加强农村工作，制定优惠政策，吸引人才，建立卫生机构对口支持农村的制度;加大投入，改变设备落后，人员素质低的现状，制定区域卫生发展规划;牢固树立大卫生观念，把卫生扶贫纳入扶贫计划，作为政府扶贫工作的投入;深入医疗保障制度改革，重点发展新型农村合作医疗制度，中央政府和地方政府加大对合作医疗的资金支持;针对我国分级财政所导致各地卫生资源分布不合理的情况，政府建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系建设，实施贫困人口医疗救助。这些都是政府宏观调控的加强，利用计划手段弥补市场失灵的政策。

(二）提供卫生服务产品的选择——公共产品与私人产品

按照经济学的特点对卫生服务分类，可分为公共产品的服务——卫生教育、预防免疫等公共卫生服务;准公共产品的服务——必需的医疗服务;私人物品的特需高端医疗服务［12］。城乡资源配置考虑各类卫生服务性质和特点的意义在于明确城市、农村分别侧重需要哪类卫生服务，以及明确谁为这些卫生服务的提供负责任。

公共卫生服务(包括预防免疫、健康教育等）可视为纯公共物品，具有很强的外部性，如注射疫苗、传染病的防治对病人有利，同时也可以有效降低疾病蔓延，使全社会成员受益。必需的卫生医疗服务被视为准公共产品，这个观点可以从人力资本角度解释，通过卫生服务获得健康，相当于人力资本投资，不仅对个人行为与劳动生产率有很大促进，也对社会经济有很大的外部推动作用。特需的卫生服务如美容、整形等是纯私人物品。

由于城乡二元结构的存在，我国城乡居民收入水平、健康状况相差很大，重点需要的卫生服务类型也不同。农村居民急需数量更多、质量更好的公共卫生服务和预防保健服务。但在这方面政府投入较少，反而集中在效益回收快、本应交给市场的医院体系，尤其是县及县以上的大医院［13］，初级卫生服务的性质决定了没有政府的投入根本无从发展，导致很多县及县以上的公共卫生部门在生存压力下，不得不开展医疗服务维持生存，这样不可避免冲击了公共防疫体系的建立。

在治疗服务项目资源配置上一样存在城乡严重分配不科学。国家对治疗服务拨款80%用于城市大型医疗机构［13］，这些医疗机构提供的服务很多外部性很小或者完全是高端特需的私人物品，它们有自我盈利能力的同时国家又侧重拨款，只会造成城市卫生资源的过度使用和浪费，农村医疗服务机构没有政府资金支持，大部分村卫生室由于个人承包形成的筹资机制，使患者直接付费成为主要资金来源，降低了卫生服务对农民的可及性，与城市的医疗服务过度利用形成了鲜明的对比。

综上所述，结合各类卫生服务的特点和城乡居民卫生需要的现状，只有调整政府对卫生投入的结构，加大对农村初级卫生服务的投入，减少对城市大医院高端医疗服务的投入，才能优化城乡资源配置，产生更大的整体的社会效益。

(三）选择的深层依据——边际效益和机会成本

从经济学角度衡量资源配置是否合理，可以用机会成本和边际理论分析［14］资源优化配置的目的就是最大化收益和最小化机会成本。这个原则告诉我们为了使有限资源在城乡之间分配带来最大的健康产出，就要衡量比较资源各类用途的成本和效益，并达到一种状态，任何资源的再分配都不可能使一部分人的健康状况改善而不使另一部分人的健康状况恶化，即帕累托最优状态。

边际理论分析单位资源的增减所带来的收益的增加和减少在固定的卫生总费用条件下，每一单位卫生费用必须用在能带来最大收益的领域，最后才能实现全部资源收益最大化。机会成本是资源用于一个用途而放弃的使用同样资源在其它用途中所能得到的最好收益。机会成本最小化与边际收益最大化实质上在资源优化配置中是同时发生。机会成本和边际理论分析在城乡卫生资源配置中可以发挥很大的作用。把这个原理用在我国城乡资源优化中，分析过程可以概括为:首先是明确我国可以获得的卫生资源总量以及目前分配状况、存在的问题，然后根据存在的问题找出哪些领域需要更多的卫生资源，分析这些卫生资源的到位可以带来的健康效益的改善，哪些领域使用更少的卫生资源就可以得到同样的健康效果，或者即使有健康损失，但是损失程度比资源用在新的领域的改善程度小。这样把资源调整到带来更多健康效益的领域就能产生总体健康状况的改善，也就是发生了帕累托改善。

目前我国农村卫生资源尤其是公共卫生资源严重短缺，政府投入少，靠市场自我积累又受限于农民的购买力。农民最需要的是基本的初级卫生服务，是投入产出比很高的卫生领域，这种防范投入提高农村居民对疾病的抵抗能力，比起针对疾病的投入，成本更小、产出的健康效益更大。而在城市，高端的医疗服务部门聚集了大量资源，并不是这些领域不重要，只是相对于农村的初级卫生服务，它的产出投入比低的多。如果将城市这部分资源用于农村初级卫生服务，这种改变的边际收益大于机会成本，可以在资源总量不变的前提下使人群的健康水平整体提高。

在认识到我国城乡卫生资源配置现状和不合理状态前提下，利用经济学原理分析应该如何优化城乡卫生资源配置，并根据资源宏观配置理论，加强政府在资源配置方面的宏观调控能力。利用计划手段，采取向农村倾斜的政策，在优化城乡资源配置中要重点加强对农村公共卫生的支出，在城乡卫生资源优化的过程中，将城市用于高端特需卫生服务的卫生资源转移到农村的公共卫生体系建设是关键。

［1］李秋芳.优化卫生资源配置的分析与思考［J］.卫生经济研究，2005(6）:20-21.

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