80例慢性缩窄性心包炎的手术治疗分析

李 俊

（云南省红河州第一人民医院心胸外科 云南 红河 661400）

慢性缩窄性心包炎是各种原因引起心包脏，壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚，挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限，从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染，其次为霉菌或病毒感染等，风湿性者少见，此外是某些心包疾病的最终结果，心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。该病的治疗主要是及时的外科手术，若病情延误导致心肌萎缩、心源性肝硬化和全身衰竭预后极差，因此，应及时诊断，尽早手术治疗。笔者对缩窄性心包炎多年手术治疗经验进行总结分析，以期为广大医学工作者在缩窄性心包炎治疗方面提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：我院1999年6月至2012年6月收治的80例缩窄性心包炎患者。其中男44例，女36例；年龄自19至74岁，平均年龄为46.32岁；病程一个月至22年不等；患者的临床表现有程度不同的心悸，食欲衰退，胸闷，腹胀，脉压缩小，脉搏细速，出现颈静脉怒张，肝脏肿大。术前上述患者心功能Ⅱ级19例，Ⅲ级39例，Ⅳ级22例。经检查发现上述所有患者的心率超过90次／分钟，脉压差小于20mmHg，颈静脉充盈怒张，心音低钝。所有患者经心脏超声及CT检查，大部分患者出现心包显著钙化，大多表现为不完全不规则的环状，厚度增加，且厚度不均匀。根据患者资料显示，有49例患者有结核史。

1.2 方法：对上述患者在全身麻醉的条件下施行心包剥脱术。前胸正中切口76例，左前外侧切口4例。观察术后临床疗效，病人恢复情况，以及并发症的发生情况。并对上述患者的资料，手术全过程，以及术后恢复情况进行记录总结分析。具体手术方法：术前根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂（速尿，双氢克尿塞），维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆，结核性病人正规抗痨治疗数周，以及适量排除胸水腹水等。对于49例有结核史的患者进行正规抗结核治疗。对患者进行全身麻醉后，主治医生根据患者的具体病情判断手术切口最佳位置，本研究80例患者，前胸正中切口76例，左侧侧胸部切口4例。手术过程中，主导医生应寻找选择位于左心室流出道的心包钙化最轻微的区域作为入路，多予心尖部作心包剥脱切口，然后在心外膜和增厚的心包之间疏松结缔组织间开始心包剥离术，然后对剥离心包进行切除。在剥离时，应采用钝性和锐性相结合的方式进行剥离，若心包钙化较为严重，其和心肌相粘连不易分离，医生可以考虑对切口部位采用井字切法，其目的为对心包松懈。剥离切除的范围应根据患者全身情况、术前心功能及术中循环变化而定。心尖部的心包应全部剥脱，左心室剥脱后剥离右室流出道、右心房及上下腔静脉。手术结束后对患者使用强心类药物，合理使用利尿药及血管活性药物。

2 结果

围术期死亡4例，术后死亡1例，死亡原因为低心排综合征，共有6例术后出现低心排综合征。手术死亡率为6.25%，心功能恢复至Ⅰ期患者有56例，心功能恢复至Ⅱ期有19例。手术过程中出现右心室破裂有4例，出现右心房破裂有1例，手术医师均立刻才用邻近心包加压缝合法进行止血，手术均获得成功。其余患者均在术后恢复良好。

3 讨论

本研究80例患者有4例围术期死亡案例，1例术后并发症导致死亡案例，其余75例最终痊愈出院。笔者结合自身的手术成功经验以及失败的教训将慢性缩窄性心包炎手术治疗经验总结如下：第一、患者在入院后手术之前医务工作人员要特别注意患者的营养摄取，设计合理的营养摄取方案，可以考虑适当给予患者滴注白蛋白，从而改善患者身体的基本素质，以更好的面对接下来的手术。此时还应进行利尿、强心等基础治疗。②手术过程中，若遇到患者心脏壁薄、心肌收缩力度较小、泵血能力下降导致手术过程中患者血压下降，心脏因充血过多而膨胀较为严重的患者，不宜进行大范围的心包剥脱手术，此时的手术目的应改为彻底松懈上、下腔静脉以保证患者手术过程中的生命安全。③在手术过程中以及手术结束后应对患者的静脉压和动脉压进行持续性监测，并全部记录下来以备事后需要。手术前后都要特别关注、控制患者的体液量，手术结束后对大量使用胶体溶液要特别谨慎，患者心脏可能因为过量的体液而无法负担，从而引起心力衰竭。④手术中，心包剥脱后要及时合理给予患者适量的强心、利尿和活血药物。术后让患者应用一段时间的多巴胺等血管活性药物至患者血压稳定。

缩窄性心包炎是某些心包疾病的最终结果，心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。该病的治疗主要是及时的外科手术，若病情延误导致心肌萎缩、心源性肝硬化和全身衰竭预后极差，因此，应及时诊断，尽早手术治疗。确诊后应及早采取心包剥离术治疗，否则心肌由于长期受压容易造成萎缩或废用，导致心肌因失去收缩功能，即使手术解除缩窄的心包，心功能也不能好转甚至恶化，预后不好。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂（速尿，双氢克尿塞），维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人常规抗痨治疗半年，以及适量排除胸水腹水等。

综上所述，手术是治疗缩窄性心包炎的有效治疗方法，医学工作者应根据患者的临床表现，心脏超声，心电图，CT、MRI检查等各种检查方法尽早确诊，早期进行手术可大大提高患者治愈率。手术前后应根据患者病情予应用强心类、利尿类、活血类药物，从而保证患者在手术过程中的血压、中心静脉压、心脏指数等各项生命指标在合理的范围内波动。

［1］廖克龙.缩窄性心包炎手术治疗79例临床分析［J］.第三军医大学学报，2010（08）：2433－2434

［2］张大发，李凯，王滨，等.慢性缩窄性心包炎51例外科治疗［J］.当代医学，2010，16（20）：24－25

［3］周新明，黄杰，李伦明，等.28例缩窄性心包炎外科治疗体会［J］.中国心血管病研究杂志，2006，4（7）：548－549