3例原发性输卵管癌的临床病理特征及文献复习

张宇 王恩华

中国医科大学基础医学院病理学教研室 辽宁沈阳 110001中国医科大学附属第一医院病理科 辽宁沈阳 110001

原发性输卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一种极为罕见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的0.3%－1.1%。Paymond 1847年首次报道了妇科罕见恶性肿瘤 －PFTC［1］。Eddy总结71例PFTC只有2例术前确诊，8例(12%)在术中仍未能作出诊断［2］。因为原发性输卵管癌早期症状、体征常不典型，故常被误诊，与卵巢肿瘤、输卵管、卵巢囊肿不易鉴别。术前诊断困难，仅约4%能够在术前诊断，且预后较差，5年生存率在21% －57%左右［3］。

病历摘要

病例1:60岁，绝经9年，下腹部不适1周入院，自觉腹部下坠感，无阴道流血及排液。妇科检查:绝育术后16年，左侧附件下级触及一包块，无触痛，活动尚可。超声:盆腔积液，左侧附件区囊实性包块。CA125 55.89U/L。手术见血性腹水200ml，行全子宫、双附件、大网膜、盆腔淋巴结清扫术。大体所见:全子宫6cm×4cm×2cm，未见肿物，内膜光滑，左输卵管6cm×2.5cm×2cm，管壁增厚，壶腹部及伞部膨大，伞端见菜花样肿物4cm×3cm×3cm，切面暗红色，稍软脆，双侧卵巢正常大。镜检:病变黏膜上皮被弥漫的乳头－髓质型、腺管状结构排列的细胞团取代，上皮有明显的多形性，可见明显出血坏死区。病理诊断:左输卵管低分化子宫内膜样腺癌，侵及左侧卵巢，子宫体、子宫内膜、子宫颈，右侧卵巢、输卵管，左右髂内淋巴结，大网膜未见癌转移。

病例2:41岁，停经2个月，平常月经规律，无痛经。发现盆腔肿物2天入院。超声检查:子宫左上方囊性包块，8.3cm×7.1cm ×7.5cm，无回声，壁厚，不光滑，附壁范围 5.0cm ×2.7cm 中等回声，其内见密集的点状回声。右侧卵巢囊肿。CA125 45.32U/L。手术行全子宫、双附件切除术。大体所见:左侧输卵管7cm×5cm×3cm，中央膨大，内壁布满细乳头，黄色，壁厚0.4－1.2cm。镜检:病变黏膜为复杂分支的乳头状上皮，有的为腺管结构，上皮极性消失，部分区域弥漫成片。病理诊断:左侧输卵管浆液性乳头状囊腺癌，子宫体、子宫内膜、子宫颈，左、右侧卵巢、右侧输卵管未见癌转移。

病例3:48岁，绝经2年，绝经后有少许阴道流血，无阴道排液。无意中发现下腹肿物，腰痛，下肢酸痛，尿频入院。妇科检查:子宫体前位，超儿头大，硬，活动受限，形状不规则。双附件包块。超声:盆腔混合性包块，性质待查，盆腔积液300ml，CA125 3956.9U/L。手术行全子宫、双附件切除术。大体所见:左、右侧输卵管5cm×3cm×3cm、4cm×2cm×2cm，部分管腔扩张呈囊状，壁内有大小不均一的乳头。子宫体稍增大，双侧卵巢正常大。镜检:肿瘤细胞呈腺管状、乳头状或实性排列。乳头的上皮是立方形或柱状形，核异型性随着结构级别而增加。低分化癌以实性为主，肿瘤细胞明显多形性，高核分裂，可见到坏死区域。病理诊断:左、右侧输卵管浆液性乳头状囊腺癌，子宫体、子宫内膜、子宫颈未见癌转移。左、右侧卵巢可见癌组织。腹水查见多量腺癌细胞。

临床资料

好发年龄:原发性输卵管癌多发生在40～60岁之间，PFTC好发于绝经后妇女，我院3例患者的年龄分别为41、48岁和60岁。2例为绝经后。

临床表现:临床典型表现为阴道排液、腹痛和盆腔肿块，称PFTC”三联征”。同时出现”三联征“的病例并不多，约为3% －20%，而以盆腔包块伴阴道排液或阴道不规则流血的”二联征“多见，我院3例为停经2个月，下腹部不适、下坠感和下腹部包块、下腹疼痛就诊。

辅助检查:为提高术前确诊率，临床常联合多种辅助检查手段，如阴道彩超、CT、MRI和PET，CA125检查，腹水查癌细胞等，病理诊断要重视这些辅助检查［4］。本组3例均没有在手术前做出明确诊断，手术中发现为输卵管肿瘤，术中冰冻确诊为恶性肿瘤。手术后才确诊为原发性输卵管癌。

病因:PFTC病因未明，现学者多认为输卵管癌可能与输卵管慢性炎症、不孕不育、结核性输卵管炎和输卵管子宫内膜异位症相关。有报道称高产次是保护性因素，口服避孕药和妊娠史可明显降低发病风险，而年龄、种族、体重、教育水平、盆腔炎性疾病、全子宫切除史、子宫内膜异位症、乳糖不耐受或吸烟与发病率无统计学相关性［5］。Aziz等提出PFTC可能是”遗传性乳腺－卵巢癌综合征“的临床组成部分［6］，且与 BRCA1/2基因突变有关。Riska等指出PFTC发病前常患有其他原发肿瘤尤其是乳腺癌［7］，而患输卵管癌后伴发第二种肿瘤也较常见，主要有非淋巴细胞白血病、直肠癌、乳腺癌、膀胱癌和肺癌。

组织学分型、分化程度及病理诊断标准:PFTC的组织学分型有浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌及其它类型的癌。按其分化程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅰ级即乳头状癌，肿瘤分化较好，呈分枝乳头状，癌组织从管壁呈乳头状向管腔内生长，较少侵犯肌层，为临床预后最好的类型。Ⅱ级即乳头状腺癌，分化程度较乳头状癌低，癌组织形成乳头或腺管状结构，常侵犯管壁。Ⅲ级即腺泡状髓样癌，分化程度最差，癌细胞间变及异型性明显，管壁明显浸润，常侵犯淋巴管，临床预后差。PFTC与继发于卵巢及子宫内膜的腺癌在形态学上难以区分，诊断标准，符合下列条件之一方可诊断PFTC:①肿瘤位于输卵管并来源于输卵管内膜;②卵巢或子宫正常或如有肿块，其肿块必须小于输卵管的肿块;③如果原来的黏膜仍有残留，可见从良性移行为恶性的过渡［8］。

鉴别诊断:本病主要与继发性输卵管癌相鉴别。两者区别较难，鉴别要点:原发性输卵管癌病灶大部分存在于输卵管黏膜层，而继发性输卵管癌的黏膜上皮基本完整而病灶主要在间质内;原发性输卵管癌大多数能看到乳头状结构，肌层癌灶多散在分布;原发性输卵管癌的早期癌变处可找到正常到癌变的过渡形态［8］。

治疗:PFTC的治疗以手术为主，根据病理类型及临床分期不同，辅以术后化疗。术后放疗目前被认为有效率低，不能增加生存率，易引起严重并发症，故仅用于缓解某些特定症状，减少局部复发。

预后:诊断时的分期和术后残余癌灶大小是PFTC的主要预后因素，其中诊断时的分期是最重要的预后影响因素［9］。首次术后残余病灶大小也有重要的指示预后的意义，若术后残余病灶＞2cm，则提示预后差，研究表明对于分期为Ⅲ－Ⅳ期的患者，若残余肿瘤＜1cm其5年生存率为55%，若残存肿瘤＞1cm其5年生存率则降至21%。对于局限于输卵管的肿瘤，管壁侵及深度与治疗失败的危险相关，对于Ⅰ期疾病管壁浸润的深度和术中肿瘤裂也都是独立的预后因素。在一项多协作研究中，CA125作为预后因子及病情监测因子的作用已得到肯定，其与短期无瘤生存率、平均生存率显著相关，手术后该指标则与对化疗的反应相关，随访期间是肿瘤复发的敏感指标，常领先于临床或放射学诊断疾病复发3个月(0.5－7个月)。组织分化程度被认为与预后关系不大，但分化差的肿瘤易早期发生淋巴转移。一些学者研究与肿瘤增殖相关的Ki－67，与肿瘤侵袭性相关的PCNA，Laminin，原癌基因c－erbB－2及抑癌基因p53等免疫标志物的表达与PFTC患者预后的关系，结果仅提示PCNA是可能的独立预后因素［10］。

1 回允中.外科病理学(下卷)［M］.北京:北京大学医学出版社，2006:1458.

2 Eddy GL.Fallopian tube carcinoma［J］.Obslel Gynecol，1984，64(6):546.

3 Ri ska A，Lemiher A.Determinants of incidence of primary fal 10pian tube careinoma(PFTC)［J］.Methods M01 Bi01，2009(472):387 －396.

4 回允中.外科病理鉴别诊断学［M］.北京:清华大学出版社，2004:366－367.

5 Pectasides D，Pectasides E，Economopoulos T.Fallopian tube carcinoma:a review［J］.Oncologist，2006，11(8):902 －912.

6 Aziz S，Kuperstein G，Rosen B，et al.A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube［J］.Gynecol Oncol，2001，80(3):341－345.

7 Riska A，Leminen A.Updating on primary fallopian tube carcino－ma［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(12):1419 －1426.

8 潘佩英.原发性输卵管癌6例临床病理特点分析［J］.贵州医药，2011，35(5):421 －423.

9 孙国平.原发性输卵管癌研究现状与进展［J］.安徽医药，2010，14(5):500～502.

10 Agnieszka H，Jerzy R.PCNA and laminin as prognostic factors in primary fallopian tube carcinoma［J］.Folia Morphol，2003(62):475 － 478.