阻生下颌第三磨牙与下前牙拥挤的关系

贾福强 何立红

（辽宁营口市卫生学校 辽宁 营口 115000）

1 关于第三磨牙与牙列拥挤关系的争论

1.1 第三磨牙的存在和萌出是导致牙列拥挤的原因之一：下前牙拥挤常常发生在第三磨牙萌出时，或正畸治疗后下前牙拥挤复发与下颌第三磨牙的萌出同时发生，因此很多医生认为第三磨牙的萌出会引起牙列拥挤［1］。Laskin［2］在对600多名正畸医师和700多名口腔颌面外科医师的问卷调查中发现，65%的医师认为第三磨牙的存在会导致牙列拥挤。Richandson［1］对第三磨牙与下前牙拥挤进行了研究并认为下前牙的拥挤来源于后部牙齿向前的压力。

1.2 第三磨牙的存在和萌出与牙列拥挤没有关系：另一些学者的研究表明第三磨牙的存在和萌出与牙列拥挤之间没有必然的联系。Kaplan［3］将75例正畸治疗患者分成三组：第一组30例，第三磨牙萌出到位建立咬合关系；第二组20例双侧第三磨牙阻生；第三组25例第三磨牙先天缺失。在治疗前后以及保持10年后进行研究，数据显示各组病例均有不同程度的下前牙拥挤复发，但三组数据间并没有统计学差异，因此认为第三磨牙的存在不会引起前牙拥挤或导致拥挤程度加重。

2 引起下牙弓后期拥挤的其他可能性原因

2.1 牙齿邻面缺乏生理性磨耗：牙齿有向近中移动的自然趋势。由于人们食用的食物变得越来越精细，牙齿邻面的生理性磨耗减少，因此前牙区会逐渐变得拥挤。随着颌骨的生长发育，牙弓长度趋于减小。许多学者研究发现，矫治结束后牙弓长度仍有继续缩小的趋势，拔牙矫治的患者较非拔牙矫治的患者牙弓长度缩小更明显。

2.2 下颌骨的后期生长：下颌骨过度向前或向后旋转生长可引起拥挤程度的加重。当下颌向前向上旋转，所有牙齿萌出道移向近中方向，引起下前牙区的拥挤。当下颌过度向后下旋转，则下切牙因为与上切牙的功能关系变得舌倾，而后牙的萌出道并未导向远中，因此前牙区出现拥挤。

2.3 骨骼型和生长型的影响：有学者认为骨骼结构和复杂的生长型与下牙弓后期拥挤的发生有关系。有研究发现与下牙弓的拥挤变化高度相关的是最初的X线头影测量值。上述研究提示特定的骨骼型和生长型更易于发生下牙弓后期拥挤，但与之有关的各种类型的情况尚不明确。

2.4 牙合力的前方分力（ACF）：由于恒牙牙轴向近中倾斜，因此牙合力会产生向前的分力，即ACF。在牙关紧咬，夜磨牙，后牙负荷过重，咬合时间长的个体牙合力及ACF会引起牙列不齐，牙列不齐与后牙接触的紧密度增加有关。影响后牙接触紧密度的因素尚不明确，可能包括口周肌肉力、牙周组织力及牙合力本身。

2.5 口周软组织的影响：口颌系统的正常发育需要内外方向的动力平衡。如果唇部压力变大，则有可能影响下颌牙槽骨的变换，使下切牙舌倾。Subtelny和Sakuda通过比较25例正畸治疗后出现拥挤的患者与另25例无拥挤的未治疗者，发现所有个体都有保持尖牙间宽度不变的倾向。当扩展尖牙间宽度来维持切牙的排列时，唇部肌肉就会产生向内的压力。随着下颌骨生长，唇产生比舌更大的压力，引起下切牙拥挤。此外，肌肉环境的变化也会对牙齿产生影响的。例如唇部发育不足的患者，随着年龄增长开始注重外貌和形象，会有意识地闭合上下唇，引起口周肌压力的增加。上述研究提示，青少年期间软组织的改变可影响下切牙区的肌力平衡，引起后期拥挤。

2.6 牙周组织的作用：临床观察发现当牙齿缺失后，越隔纤维产生的力会使间隙趋于关闭［4］。牙周组织会产生持续的力，使相邻牙齿保持紧密的接触状态。牙周力与其它因素协同作用，可能会导致牙列拥挤。也有人认为，随着年龄增长或因牙周疾病的影响，使牙齿抵抗压力的能力变小，出现后期拥挤。

2.7 牙合关系的影响：单纯上牙弓的治疗可以改变牙合关系，上牙弓的治疗，通过改变下切牙的功能环境或引起早接触、牙合干扰，最终导致下牙弓后期拥挤。Owman等对比安氏Ⅱ类拔上颌第一前磨牙用固定矫治器且矫治上颌的患者与未经治疗儿童，发现治疗组下前牙拥挤明显增加2mm，并认为这是由于近中向的对应力通过牙齿的功能接触传导致下牙弓引起的。正畸治疗后覆盖减小可导致切牙接触，使牙合力通过上切牙传导下切牙，使之舌倾和拥挤。

另有研究表明正畸治疗后下前牙拥挤的复发可能与治疗后下前牙接触点异常，过量扩大下尖牙间宽度有关。

综上所述，下颌第三磨牙在下切牙渐进性拥挤中的作用仍存在很多争论。现在仍没有充分的证据支持下颌第三磨牙存在、萌出是引起下切牙渐进性拥挤的原因。相反，近年来越来越多的专家认为下颌第三磨牙的萌出不是渐进性拥挤的原因。有研究认为正畸治疗后拥挤的复发与是否拔牙没有相关性。正畸治疗后拥挤复发主要取决于保持器戴用的效果，与第三磨牙无关。渐进性拥挤的发生可能与下颌骨继续生长，牙合力的分力等因素有关。引起下牙弓后期拥挤的因素很多，因人而异。在不同的个体，似乎是许多因素以不同程度联合作用或作用于不同的发育阶段而形成的，第三磨牙与前牙拥挤很可能没有关系。因此，在正畸病例的矫治设计中第三磨牙的处理应慎重，不要轻易地拔除第三磨牙。特别是出于预防牙列拥挤或预防拥挤复发的目的而拔除没有临床症状的阻生第三磨牙是不可取的。

［1］Richardson ME.The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding：A review.Am J Orthod Dentofac Orthop，1989，95（1）：79

［2］Laskin DM.Evaluation of the third molar problem.J Am Dent Assoc，1971，82（4）：824

［3］Kaplan RG.Mandibular third molars and postretention crowding.Am J Orthod，1974，66（4）：411

［4］Siatowski RE.Incisor uprighting：mechanism for late secondary crowding in the anterior segments of the dental arches.Am J Orthod ，1974，66（4）：398