急诊内科老年重症心力衰竭临床治疗分析

孙喜萍

（吉林市第二人民医院（吉林市肿瘤医院） 吉林 吉林 132001）

心力衰竭心衰是指由于心脏排血量减少及／或不能将静脉回心血量充分排出，引起静脉回流受阻，导致静脉系统瘀血及动脉系统血液灌注不足所出现的心脏循环衰竭的症候群。其患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，然而老年重症心力衰竭属临床急症，大部分由冠状动脉疾病、高血压所致，这也与老年患者基础疾病较多，免疫力低下、血管脆性增加相关［1］，在临床有着较高的死亡率，有统计数据表明老年患者重症心力衰竭两年内死亡率可达30%以上，提示预后严重。我院针对发生重症心力衰竭的原因不同采取差异化、综合性的诊治措施，取得了一定的疗效，下面就此方法的实施与体会分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2008年1月至2010年12月发生重症心力衰竭的老年患者36例，其中男19例，女17例，年龄60至72岁，平均66岁。冠心病引起者20例，高血压引起者10例，其它6例。采取NYHA分级本组病例含Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级12例。所有患者经心脏彩超心功能显示左室收缩功能减低，射血分数低于24%。

1.2 临床概述：患者有严重胸闷、气短、不能平卧、重度浮肿、少尿等情况，少数患者可出现恶性心律失常。按 NYHA分级，I级：日常生活无HF症状。Ⅱ级：日常生活出现HF症状（呼吸困难、乏力）。Ⅲ级：低于日常活动出现HF症状。Ⅳ级：在休息时出现HF症状。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般措施：迅速做病史询问和体格检查，同时做心电图和心脏超声等，保持静脉通道开放，紧急采血化验，判断血压、心率、水钠潴留状态，测定血清肌酐、钾、钠离子、血浆心钠素水平，并给予吸氧。查明有无急性心肌梗死等，做肺毛细血管楔压检查以掌握血液动力学变化。

1.3.2 对症治疗：肺心病者通畅呼吸道后选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂减轻肺动脉高压，可使用硝普钠、ACE-I制剂、氧疗。有急性心源性肺水肿保持血压平稳，试用硝酸甘油、利钠肽（hanp），使用利尿剂减轻左室充盈压，改善肺淤血。肺炎感染、心律失常导致的心衰急性失代偿，应立即去除诱因、静注药物。心源性休克迅速判断是否需要采取人工呼吸、透析疗法、主动脉内球囊反搏、人工心肺辅助装置等辅助治疗。

1.3.3 具体药物应用：血管扩张剂硝普钠以50mg溶于5%GS500ml中使用3天。应用过程中勿突然停药，根据血压逐渐调整用量，症状改善后逐渐减量，撤药前加服ACEI制剂。硝酸异山梨酯6-9mg／h，静滴不超过50mg，持续使用3天。洋地黄类药物为传统的正性肌力药，无论左室功能异常是否，病因如何，都可减慢心室率、改善症状和心功能，我们使用西地兰0.2mg静注，使用中警惕洋地黄中毒，治疗过程监测血清洋地黄浓度，有中毒时立即停用，同时补钾，补镁，加速洋地黄排泄。所有有症状的心力衰竭患者均给予利尿剂，与ACE抑制剂合用。

1.3.4 相关护理：接诊后使患者呈半卧位减少心肝回心血量，有利于减轻病人肺部的郁血，减轻呼吸困难。立即吸入氧气，给予小剂量镇静剂减轻焦虑、烦躁不安。

1.3.5 后期预防：改变不良生活方式，去除导致心肌损伤的诱因及控制病情进展，终生应用ACE抑制剂，宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量。

2 结果

36例重症心力衰竭老年患者给予利尿消肿、扩血管纠正心衰等对症综合治疗3天后，28例（77.77%）胸闷、气短、不能平卧、重度浮肿等情况明显改善，射血分数超66%，心功能有所改善，2例仍在治疗抢救当中，另6例患者因病情严重死亡。

3 讨论

心力衰竭的发病原因很多，急性心肌梗塞、急进型高血压、二尖瓣狭窄，严重的心律失常都会引起。心衰是一个随着年龄的发展越来越多的一个疾病，因此老年患者发病率较高，而有关数据表明，一些基础疾病是诱发因素，心肌梗死占36%，高血压32%，老年患者各退行性病变的伴随，更易使发生重症心力衰竭时加重周围血管收缩状态，心肌耗氧明显增加，由于重症心力衰竭发生后不可痊愈，如何更好的延缓病情发展，减轻症状，改善生活质量是治疗目标所在。

我们对患者根据病因进行针对性的综合治疗，实践中我们体会到，治疗应将扩张血管、减轻前后负荷放在首位，药物使用上，血管扩张剂硝普钠能扩张小动脉，小静脉，降低心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，老年患者大多合并冠心病、高血压，硝普钠具有直接扩张冠状动脉的作用，因此使用它可以使泵功能障碍逆转，可作为重症心衰的基础用药。治疗时我们使用了洋地黄类药物，由于此类药物大多经肾脏排泄，而老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，因此应测定血浆地高辛水平，合适的药物剂量是洋地黄治疗的关键。对于有肺水肿的老年患者我们还应用了利尿剂，不恰当的大量使用会导致血容量不足，减少肾小球滤过率，导致电解质紊乱，况且老年患者由于长期应用口服利尿剂，存在不同程度的利尿剂抵抗［2］。用量不足会导致液体潴留，降低ACEI反应，用量太大会出现血容量不足，低血压，因此应根据利尿剂的药理特点合理应用，对于NYHA分级心功能Ⅲ、Ⅳ级患者可用螺内酯10-20mg／d，但应严密监测肾功能、高钾血症。有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者可用袢利尿剂。

综上，重症心力衰竭患者死亡率仍然很高，对于重症心力衰竭老年患者必须采用针对性综合性的治疗方案，这有利于疾病的救治，尽快的纠正心衰，近年来一些非药物治疗方法如细胞疗法、基因治疗、主动脉内气囊反搏（IABP）、左室辅助装置等等在重症心力衰竭治疗中开始应用，这也许是未来治疗的方向，相信随着现代医学的发展及医疗器械功能的不断改进，患者的心功能及生活质量将会得到进一步改善。

［1］金丽，崔东勤.老年重症心力衰竭的治疗体会［J］.中外医学研究，2012，20：254

［2］李秋梅.老年心力衰竭的临床治疗分析［J］.中国现代药物应用，2011，05：435