鼠神经生长因子治疗手足口病合并中枢神经系统损害临床分析

黄树平 黄郁波

手足口病是由多种肠道病毒引起，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹或疱疹性咽峡炎为主要特征的一种小儿急性传染病。肠道病毒包括柯萨奇病毒，埃可病毒及肠道EV71病毒。EV71病毒感染可导致中枢神经系统严重损伤。表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小脑炎、脊髓灰质样麻痹(急性弛缓性麻痹)、吉兰一巴雷综合征等，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。死亡病例解剖检查，其主要死因也都是中枢神经的炎性损害及坏死[1]。笔者对2012年1月-12月收治的手足口病合并中枢神经系统损害患者使用鼠神经生长因子治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨鼠神经生长因子改善手足口病合并中枢神经损伤症状的作用。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 手足口病诊断标准依据《手足口病诊疗指南》（2010版），同时伴有中枢神经系统受累表现，如肌阵挛、脑炎、急性弛缓性麻痹及神经源性肺水肿等。

1.2 病例选择 收集赣州市人民医院2012 年1-12月收治的手足口病合并中枢神经系统损害的患者96 例，其中男54例，女42例，年龄最小4个月，最大10岁。均应用鼠神经生长因子（武汉海特生物制药股份有限公司，批号S20060051，20ug/支）治疗，20ug，肌注，1 次/d。

1.3 研究方法 对患者的流行病学、临床特点、病情动态变化、实验室检测及物理检查结果、治疗及转归情况进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般情况 96例患者中0～1岁19例（19.8%），1～3岁60例（62.5%），＞3岁17例（17.7%）。3岁以下患者所占的比例为82.3%，入院时患病的天数为（4.1±1.7）d，神经系统症状出现在发病5d以内者78例（81.25%）。

2.2 入院时情况 96例患者中，出现呕吐79例（82.3%）、易惊 77例（80.21%）、肢体抖动 57例（59.3%）、嗜睡 45例（46.8%）、精神萎靡18例（18.75%）、肌无力8例（8.34%）、头痛7例（7.3%）、惊厥4例占（4.17%），呼吸促，双吸气的病例占5例（5.21%），

入院时实验室检查结果显示，血WBC在(4～18)×109/L,大于10×109/L占67%,CK增高占71%，血糖增高占61%，血红蛋白、血小板、肝功能大致正常。血送检病毒检测60例样本中，E V71RNA阳性者37例（61.67%），柯萨奇A16RNA阳性者13例（13.5%）。

颅脑磁共振检查：70例行颅脑磁共振检查，其中12例正常，桥脑异常信号16例，脑干异常信号15例，延髓异常信号2例，脑叶异常信号15例。脑电图检查：80例行脑电图检查，异常为50例，占52.1%。

2.3 治疗及转归 96例患者均密切监测生命体征，给予心电监测，并给予支持对症治疗，高热给予退热及补液治疗，部分应用抗病毒药物，部分患儿应用甘露醇、丙种球蛋白、激素，呼吸衰竭者及早予以呼吸机辅助呼吸。全部病例应用鼠神经生长因子营养脑神经，改善神经系统损害症状。96例患儿94例好转或痊愈出院，1例出现呼吸衰竭，患儿家属放弃治疗自动出院。1例死于神经源性肺水肿。好转及痊愈病例主要症状的缓解天数分别为易惊（5.0±1.1）d，肢体抖动（4.2±1.0）d，呕吐（2.3±0.3）d，嗜睡（6.5d±0.9），精神萎靡，尿潴留（3.4±0.3）d，神经性急性肌无力（7.1±1.5）d。

3 讨论

本组96例手足口病合并中枢神经系统损害患者中，3岁以下患者所占的比例较高（82.3%），发病大多在5d以内，为81.25%，与以往的手足口病流行病学报道一致。因此，对于年龄在3岁以内，发病在5d以内的手足口病患儿，应当警惕中枢神经系统损害的可能。除了发热及皮疹以外，出现最多的症状依次为呕吐79例（82.3%）、易惊77例（80.2%）、肢体抖动57例（59.3%）、嗜睡45例（46.8%）、精神萎靡18例（18.7%）、头痛7例（7.3%）、肌无力 8例（8.34%）、惊厥 4例（4.17%）、呼吸急促、双吸气5例（5.21%）。

入院时实验室检查可见，本组伴有神经系统症状患儿白细胞、CK和血糖升高比例较高，而平均血红蛋白、肝功能正常。文献报道显示[2]，中枢神经系统损害后，特别是脑干炎症导致交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放以及机体处于应急状态，使血糖及白细胞计数升高，故外周血WBC增高和血糖升高提示中枢神经系统损害存在。在2010年手足口病诊疗指南中，白细胞和血糖升高也是重症病例早期识别的指标。手足口病的病原体主要为肠道病毒EV71、柯萨奇病毒A16型，本组资料血送检病毒检测60例样本中，EV71RNA阳性者37例（61.67%），柯萨奇A16R NA阳性者13例（13.5%），支持手足口病主要病原体为肠道病毒EV71和柯萨奇病毒A16型。

重症手足口病病原多为EV71，有明显的嗜神经性，常累及神经系统[3]。可导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。本组资料其中70例行颅脑磁共振检查，12例正常，桥脑异常信号21例，脑干异常信号20例，延髓异常信号2例，脑叶异常信号15例，80例行脑电图异常50例占52.1%。有研究认为EV71病毒引起脑炎的病变有部位特征性，局限于脊髓颈段至中脑，最严重部位在延髓到脑桥，这与常见病毒性脑炎部位不同[4]。

手足口病神经损害目前没有特效治疗，甘露醇防止脑水肿，激素、丙种球蛋白等综合对症治疗仍为目前主要治疗方法。并发呼吸衰竭及时应用呼吸机辅助呼吸。注射用鼠神经生长因子为小鼠颌下腺中提取的神经生长因子，是一种相对分子质量为26500的生物活性蛋白，由2条118个氨基酸肽链组成，神经生长因子是神经系统中重要的生物活性物质之一，具有增强神经递质活性，促进合成代谢，维持神经细胞存活、分化和成熟等生物学效应[5]。它不仅可以作为靶原型逆向营养因子影响上一神经元，也可以通过顺轴突转运影响其它远端靶细胞，或者通过分泌，自分泌方式发挥局部作用，颅脑损伤能够诱导神经营养因子基因在神经元及神经胶质细胞内表达，受伤的神经元可以通过神经生长因子得到保护[6]。

本院对合并神经系统损害的患者在综合治疗基础上应用鼠神经生长因子治疗，96例患儿，痊愈或好转94例，1例出现呼吸衰竭，患儿家属放弃治疗自动出院。1例死于神经源性肺水肿。在本组研究资料中，通过给予鼠神经生长因子治疗，神经系统症状得到很快恢复和改善。治疗病例仅有注射部位疼痛，而无其他不良反应。

综上所述，手足口病合并神经系统损害为重症手足口病的主要表现，亦为重症手足口病主要死因，早期发现手足口病的神经系统症状，并给予及时处理，有利于病情的转归。出现神经系统损害的手足口病，在综合对症治疗基础上，给予鼠神经生长因子治疗，可使神经系统损害症状很快得以好转，可明显改善预后，提高生存率。

[1]蒙国照,李美琼,李运千,等.危重手足口病3例尸检临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(1):48-57.

[2]任晓旭.重症手足口病循环障碍的识别与救治[J].中国急救医学,2011,18(1):14-17.

[3]李如辰.重症手足口病 79例脑脊液分析[J].当代医学,2012,18(21):36-37.

[4]张岳灿,于纪棉.EV71肠道病毒感染与脑型手足口病的临床病理分析[J].现代实用医学,2012,24(5):529-531.

[5]刘卫平,尹西才,甑海宁,等.鼠神经生长因子预防颅脑损伤后功能障碍临床观察[J].中华神经医学杂志,2010,9(2):193-195.

[6]彭华,陈红,李和,等.鼠神经生长因子治疗面神经损伤的临床研究[J].临床和实验医学杂志,2008,7(6):3-4.