电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石42例

袁晓林 缪惠东 侯建华 顾红星 沈锋 刘海涌

膀胱结石是发生在泌尿外科的常见疾病，往往是由于下尿路梗阻所致，已开展的治疗方法有：切开取石、ESWL、超声碎石、液电碎石、大力钳碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等。开放手术虽然简单、迅速，但创伤较大，术后恢复时间长，目前患者一般不愿接受；对多发、较大的结石，ESWL效果往往不佳，治疗也不容易把结石碎成可直接排出体外的碎石，气压弹道碎石对较大、较硬的结石很难粉碎，且容易造成机械损伤。钬激光碎石是新出现的一种新的碎石技术。2010年9月-2012年9月,泌尿外科采用电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石42例，患者均一次性碎石成功并将结石取尽，疗效满意，无并发症发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择张家港市第一人民医院收治的84例膀胱结石作为研究对象，均为男性，年龄33～81岁，平均（61.3±12.6)岁所有患者均有排尿不畅、尿频、血尿等症状，患者均由B超或KUB平片、膀胱镜证实为膀胱结石。单纯膀胱结石56例，前列腺增生症合并膀胱结石28例；单发结石60例，多发膀胱结石24例。结石直径1.0～3.0cm，平均(1.6±0.8)cm。术前排除膀胱挛缩、严重尿道狭窄、严重心肺功能障碍等手术禁忌证。根据不同的的治疗方法将84例膀胱结石患者随机分为观察组和对照组各42例，两组患者年龄、病程、症状、结石大小等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。灌注液使用5%甘露醇或0.9%生理盐水，观察组应用Storz 26F电切镜和美国科医人公司Powersuite 100W钬激光设备。先经尿道直视下置入电切镜，不安装电切环，进入膀胱后，观察膀胱全貌及结石情况，从电切环安装通道置入科医人550μm 钬激光光纤，直视下将光纤伸出，让钬激光光纤离操作器远端至少1.5cm，以防止对镜头的损伤，调整钬激光功率为40～60W。将钬激光光纤接触结石表面，采用连续激发碎石，直至使每块碎石能通过电切镜鞘，连接Ellik冲洗器将碎石冲出。术毕，置14～16F双腔导尿管即可。如钬激光碎石后行前列腺电切术，术后置F22三腔导尿管并冲洗。对照组采用气压弹道碎石碎石，气泵碎石功率选择调定于250～300kPa,直视下控制碎石探杆将结石轻压于膀胱壁,先位于结石中心点,以单击或连击模式将结石碎成<4mm的碎块，用爱利克灌洗器将碎石大部分冲出并收集。术后冲洗膀胱，碎石两周后行B超检查确定结石是否排尽。

2 结果

观察组42例膀胱结石均一次性碎石成功，无中转开放手术，平均手术时间（32.6±5.8）min。术中、术后无大出血、尿道损伤、膀胱穿孔和水中毒等并发症。单纯膀胱结石患者，术后1～2d拔除导尿管即可出院；11例同期行前列腺电切患者，术后5～6d拔除导尿管后出院。42例患者均排尿通畅，症状明显改善。出院前，均行B超或KUB平片复查，结石排净率97.62%。对照组1例因结石,过大过硬无法击碎中转开放手术,1例因碎石时间较长，碎石杆多处击穿黏膜致结石嵌于黏膜下无法拔出中转开放手术，平均手术时间（49.8±6.2）min，术中、术后无明显并发症，出院前，均行B超或KUB平片复查，结石排净率95.24%。手术时间两组比较差异有统计学意义（t=21.36,P<0.05）；结石排净率两组比较差异无统计学意义（χ2=1.05,P>0.05）。

3 讨论

膀胱结石是泌尿外科的常见疾病之一，成年人膀胱结石的成因往往是由于泌尿系感染、下尿路梗阻、异物等所致。治疗膀胱结石应遵循两个原则：一是取除结石，二是纠正形成结石的原因和因素[1]。目前已经开展的治疗方法有膀胱切开取石、体外冲击波碎石、液电碎石、超声碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石等[2]。争取一期内腔镜治疗 BPH 合并膀胱结石逐渐成为首选方法。钬激光属于接触性激光，波长2100nm，组织穿透深度仅为0.4mm[3]，对膀胱黏膜损伤轻，结石粉碎彻底、效率较高，手术操作容易掌握，是一种高效的碎石工具。对观察组采用电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石，取得了满意的疗效，该方法具有以下优势：（1）电切镜视野宽大且非常清晰；（2）不需反复进镜或换镜，损伤小、出血少、时间短；（3）钬激光能粉碎最硬的结石，包括草酸钙结石和胱氨酸结石[4]；（4）钬激光对膀胱黏膜损伤小，无膀胱大出血及膀胱穿孔；（5）碎石颗粒最大径只需小于F26电切镜外鞘口径即可，节省碎石时间等。

本研究在操作中体会到，术中采用头低脚高位可以使结石固定于膀胱底部，避免结石被膀胱颈后唇或增生的前列腺中叶遮挡。术中要将钬激光光纤对准结石，然后再发射激光，避免盲目发射激光而损伤膀胱黏膜。碎石时膀胱冲水不宜过多过快，让膀胱少量充盈，以150mL左右为宜。膀胱少量充盈时，膀胱壁厚，不易损伤穿孔，而且结石不易移动，碎石效率高[5]。对于直径>2cm的膀胱结石应逐步将结石蚕食成3～4mm大小，避免大结石直接破裂成多块中等大小的结石，增加工作量。碎石后要将膀胱内结石碎屑取尽，以免引起术后排尿困难。对于膀胱充满型结石及单个直径>5cm的膀胱结石，因膀胱有效容量缩小，更适合开放手术治疗[6]。通过与对照组气压弹道碎石术治疗的42例膀胱结石患者比较，本研究结果显示：钬激光碎石术治疗膀胱结石的手术时间明显低于气压弹道碎石术，两组比较有显著性差异（P<0.05）；虽然结石排净率两组比较无统计学意义（P>0.05），但钬激光碎石术均一次性碎石成功，无中转开放手术，而气压弹道碎石术有2例中转开放手术。可见，钬激光碎石术治疗膀胱结石在临床疗效和安全性方面明显优于气压弹道碎石术[7-8]。

综上所述，电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石是安全、有效的，该手术方法具有创伤小、恢复快、安全高效、并发症少的优点，是目前治疗各种膀胱结石的一种较理想的方法。

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