梗阻性黄疸患者术后并发症的预防和护理

辛宏

(山东新泰市人民医院 271200)

手术治疗恶性肿瘤导致梗阻性黄疸，由于手术范围大，难度系数高，患者体质差，虽在围手术治疗方面取得了很大进展，但术后并发症仍较高，为预防和及时发现术后并发症，加强对患者手术前后的护理工作十分重要。通过对我院近8年临床资料分析，总结了预防恶性肿瘤导致梗阻性黄疸患者术后并发症的经验，报告如下:

资料与方法

临床资料:现将我院普外科收治的的恶性梗阻性黄疸患者分为A组:2004～2008年收治的92例，其中发生并发症11例，死亡3例，并发症发生率12.6%。B组是在总结了A组经验的基础上于2008年以后收治的42例，其中腹腔镜手术5例，并发症发生率为"0"。A、B两组患者的性别和年龄相似。所有患者均经术前准备后行手术治疗，术后诊断为恶性肿瘤，两组患者手术方式相似，包括肿瘤切除术(胰十二指肠切除术、胆管癌切除术、壶腹局部切除术等)、内引流术(胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆囊空肠吻合术等)及单纯剖腹探查术。并发症和死亡均指术后30天内发生者。

讨 论

1.加强术前护理:为预防术后并发症的发生，术前要加强护理，降低高危因素的程度，我们选择恶性肿瘤所致梗阻性黄疸患者的目的是排除恶性肿瘤本身对预后的影响，以能较准确地分析总结梗阻性黄疸所致的并发症。梗阻性黄疸患者出现并发症的根本原因是高胆红素血症，它可致患者心、肝、肾免疫等多系统功能障碍。因胆道梗阻胆汁不能进入肠道，致患者脂质吸收不良、营养障碍，出现内毒素血症，这又会加重肾脏等损害，故对这类患者除需进行常规的恶性肿瘤术前护理外，还要有针对性的护理。降低梗阻性黄疸所致的危害。如:①观察患者有无足够的液体量(尿量)，给患者足够的液体量维持血容量，保持肾脏有效的灌注量，避免肾前性肾功能损害的发生，要避免应用氨基糖苷类等药物对肾功有毒的药物，定期监测患者血生化及有无水肿，若发现肾功损害应配合医生积极应用药物改善肾功，避免术后肾衰。②梗阻性黄疸患者多有厌油腻食物、上腹饱胀、进食少等消化不良症状，患者表现为消瘦、营养不良;梗阻性黄疸合并感染时，患者肝脏制造白蛋白功能下降，出现低蛋白血症，故术前应鼓励患者进高蛋白、低脂肪、含高钾的食物，必要时胃肠外静脉营养支持，使患者从负氮平衡恢复到正氮平衡，或输血、白蛋白，增加营养及抵抗力，减少术后并发症，降低死亡率。③术前感染会使患者处于应激反应状态，增加术后并发症的发生率，故术前应观察患者是否发热，体温是否超过38℃及检查血:白细胞、中性粒细胞的比例等，明确感染者应全身性应用抗生素，控制感染。④梗阻性黄疸患者出现并发症的主要危险因素是肝胆红素血症，故临床上使用PTCD等手段术前减黄。对此目前临床仍有争议。因统计结果表明，术前减黄对预后效果不明显，且有并发症发生。也有学者认为PTCD引流需4～6周才能恢复患者免疫系统功能，术前引流时间短是效果不良的关键。我们现在在术前不常规行PTCD，行PTCD者要严密观察有无出血、胆漏及腹膜炎的表现，并保持好引流管(严防脱出)。

2.术后并发症的预防及护理:术后患者腹部常安置各条引流管，如胆管、胰管、胃肠造瘘管及腹腔引流管等，这些引流管的护理十分重要，应妥善固定，保持通畅，保持无菌(引流管陈旧老化易发生扭曲，粘连，甚至断裂，或因负压吸引力大，致使管壁塌陷，或因管内血凝块致使引流不畅。故负压吸引力不宜过大，一般为0.2～0.4KPA。)为防止引流管周围纤维性沉积堵塞，应与医生配合按时旋转外拔腹腔引流管或反复挤压后用无菌生理盐水20ML冲洗，术后要严密观察引流情况，对各种引流管除保持引流通畅，做好管道护理外，还应观察引流液的颜色、数量并做好记录。根据病情决定引流时间，腹腔引流管一般维持3～5天，胆、胰管的引流在2周以上。

恶性梗阻性黄疸患者术后症以胰瘘、胆瘘、肠瘘、上消化道出血多见。胰瘘后腹腔引流可见胰液，正常情况下，术后三天内胰创面旁放置腹腔引流管可流出血性液体20～100ML/天，以后逐渐减少，若逐渐多且为清亮的液体，多提示胰瘘发生，应检查引流液淀粉酶的含量，明确胰瘘，如发生胰瘘只要引流通畅，一般10～20天后胰液量逐渐减少而愈，但也有时间较长者。胰液有腐蚀性易造成周围组织尤其是皮肤的糜烂。引流管引流不畅会继发腹腔感染，形成腹腔脓肿，此时要注意观察感染的临床表现变化，做好引流管的护理，预防腹腔脓肿。肠瘘是一种常见的严重并发症，可使体液的营养物质丢失，水电解质紊乱，营养不良，腹腔感染。我们的经验是肠瘘患者尽可能进营养食物，对体质弱感染重不能进食者及时给予肠瘘管的肠内营养式TPN治疗，有效营养支持可促进瘘口自愈。护理上要加强瘘口护理，瘘口周围涂氧化锌油膏保持皮肤，腹部放置自制的护架加烤灯理疗，及时负压吸引瘘液，避免造成腹腔感染。胆瘘一般发生在胆道术后一周左右，如腹腔引流出现胆汁，引流液持续不减并有腹膜炎体征，表明有胆瘘发生。胆瘘一旦发生需保持T型管及腹腔引流管的通畅，尽量使其局限化并排出体外。梗阻性黄疸患者术后发生上消化道出血，手术创伤及感染诱发了胃肠道功能衰竭，胃粘膜出现应激性溃疡。出现上消化道出血易发生黄疸程度重，持续时间长的高危患者和恶性黄疸患者中，这与患者血清胆红素浓度密切相关。我院常规应用甲氰咪胍，以减轻胃酸分泌，保护胃黏膜，对预防应激性溃疡和胃肠道出血的效果较好。护理时要观察生命体征的变化，有无血压下降，脉搏快，呼吸急促，体温下降等出血性休克症状，观察胃管引流液的性状、颜色、量尤为重要。