内镜治疗抗凝治疗患者上消化道出血的临床研究

王秀芬 范先伟

广东省珠海市三灶医院内科 519040

心脑血管梗死疾病后的患者由于应用抗凝药物的影响常出现应激性消化道溃疡，部分患者出现上消化道出血。内镜紧急止血应用于服用抗凝药物这种特殊人群的经验较为缺乏，我们特此总结了我院的诊治病例经验报道如下。

资料与方法

一般资料:2005年1月～2013年3月入住我院的抗凝治疗患者出现上消化道出血采用内镜急诊止血的患者34名，其中男21例，女13例。年龄43－72岁，平均(58.4±19.8)岁。其中，冠心病18例，脑栓塞9例，下肢静脉栓塞5例，二尖瓣置换手术后2例。抗凝治疗应用阿司匹林100mg/d治疗15例，阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d联合治疗12例，应用华法林1.5－3mg抗凝治疗7例。提示上消化道出血诊断的第一临床表现分别为呕血7例，上腹部不适难忍5例，黑便6例。

上消化道出血的诊断:①患者出现呕血、便血或黑便等临床症状;②实验室检查显示失血性贫血;③临床患者出现面色苍白，呼吸急促，血压下降等急性失血性体征。

内镜治疗方法:常规内镜检查前处置，包括局部咽部麻醉，适当应用安定镇静。常规补血和补液，留置静脉输液通道，完善各项监护，吸氧。通过严密观察明确病变部位、数量、类型，采用必要的处理措施。如为溃疡性病变边缘渗血，量小时可应用局部黏膜下注射(肾上腺素和生理盐水)止血即可，如渗血量较大可以应用氩气止血或止血夹逐步夹闭溃疡创面止血。如为溃疡裸露血管出血，一般此种类型出血量大，速度快，可以应用止血夹夹闭止血，如视野不清可周围黏膜下注射止血延缓出血速度，然后在保证视野的情况下夹闭血管残端。如为黏膜渗血，主要应用氩气止血。止血后要求完全清理病变部位，确定病变处无新鲜血液渗出后结束治疗。

结 果

内镜急诊救治抗凝治疗患者上消化道出血患者34例，内镜止血均取得成功，1次成功止血30例，4例应用2次止血。34例患者中溃疡形成并渗血(Forrest分级b)6例，溃疡形成伴喷射状出血(Forrest分级a)8例，其中发生于十二指肠球部7例。表现为黏膜片状充血糜烂且糜烂面渗血20例，发生于十二指肠球部12例，胃角8例。内镜止血治疗均取得成功。内镜下止血技术应用情况是黏膜下注射止血(肾上腺素)治疗8例，止血夹止血11例，氩气止血9例。

所有患者止血前均处于虚弱状态，12例患者存在一定程度的意识不清，心率均为100次/min以上，充分吸氧状况下血氧饱和度最高不超过92%，补血、补液和升压药物维持状况下一般血压也仅能保持90/60mmHg。术中监视数据显示一旦内镜止血起效后患者的血氧饱和度将明显升高，血压快速回升至正常，心率减慢至正常，呼吸也逐渐转变为平稳。术前存在明显意思障碍的患者，甚至呈浅昏迷状况的患者，均在止血成功后5min内逐渐转清。

内镜治疗后均常规应用奥美拉唑静脉滴注40mg/d，口服磷酸铝凝胶3－5d，随访观察4例患者二次止血，分别发生于术后1h，5h，6h和9h，均因止血夹夹闭处渗血，进一步黏膜下注射止血2例，补充止血夹止血2例。治疗60d后内镜复查30例完全愈合，溃疡为红色斑痕期3例，白色瘢痕期1例。

讨 论

随着心脑血管病的增加，抗凝治疗的患者越来越多。特别是冠心病患者行经皮冠状动脉支架植入术后双药联合抗凝的使用，因为胃肠黏膜的损伤所致的消化道出血发生率增高。上消化道出血是临床急诊救治的重要疾病之一，具有起病急、风险大、直接威胁患者生命的特点。抗凝治疗后继发的上消化道出血是上消化道出血的一种特殊形式，特别是因大量使用抗凝药物明显增加了发生率和治疗困难［1－2］。常规应用胃黏膜保护和抑酸药物对于预防上消化道出血具有一定作用［3］，但PPI已经被证实与抗凝药物间存在相互影响具有减弱抗凝效果的作用。本次总结的34例患者临床资料表明，12例患者在抗凝治疗前具有胃肠不适症状但未曾实施术前胃镜检查。由此，可见抗凝治疗治疗后继发上消化道出血的患者均具有一定的提示症状，并且既往有过消化疾病病史的患者应列为高危人群。

内镜治疗是临床针对抗凝治疗患者消化道出血止血的有效治疗方法之一［4］，但是临床操作难度较大。①术者充分冲洗上消化道保持良好的视野是内镜止血治疗成功的关键。②上消化道的清理主要是通过大量的清水冲洗完成的，这个过程可能需要大量的时间，但这是成功的关键。胃肠减压管对于冲洗上消化道和完成消化道内液体排出具有良好的作用。在冲洗良好时，术者应抓紧时间全面观察，必须明确出血类型、部位、血量，从而选择最佳的治疗手段。③治疗成功后应保持观察1－2min，适时使用清水冲洗或浸泡法观察有无活动性出血。

内镜下上消化道止血方法较多，不同医生也有不同的应用习惯，但是目前根据各种止血方法的特点消化内镜学会已经在逐步形成一定的选择性应用规范。止血夹止血主要是通过直接夹闭出血血管止血，或通过夹迫出血血管周组织继发压迫血管闭塞止血。黏膜下注射止血药物止血法应用难度相对较小，便于各种技术水平的医院开展，但因其止血的单次治愈率较低所以临床应用仍有一定限制。电凝和氩气止血法虽然对救治医院的设备有一定的要求，但是就止血的效果和意义而言是非常重要的。电凝止血可以应用于出血具体部位不能完全明确，但是范围较小的情况，其可以使局部黏膜和黏膜下层组织坏死凝固从而达到止血的目的。氩气止血是一种安全的止血方法，操作也比较简单，效果明显，尤其是在黏膜片状充血的情况下效果更加优于其他方法。内镜急诊止血是临床应对上消化道出血的最主要方法，尤其在抗凝治疗患者的上消化道出血治疗中具有重要意义，并且具有安全性好、成功率高、效果满意的优点。

1 Yasuda H，Yamada M，Sawada S，et al.Upper gastrointestinal bleeding in patients receiving dualantiplatelet therapy after coronary stenting［J］.In tem Med，2009，48(19):1725 －1730.

2 Hata M，Shiono M，Sekino H，et al.Prospective randomized trial for optimalprophylactic treatment of the upper gastrointestinal complications after open heart surgery［J］.Circ J，2005，69(3):331 －334.

3 Hsiao FY，Tsai YW，Huang WF，et al.Acomparison of aspirin and clopidogrel with or without proton pum pinhibitors for the secondary prevention of card iovascular events in patients at high risk for gastrointestinal bleeding［J］.Clin Ther，2009，31(9):2038 －2047.

4 Targownik LE，Murthy S，Keyvani L，etal.The role ofrap id endoscopy for high－risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Can J Gastroenterol，2007，21(7):425 － 429.