急性脑卒中后继发顽固性呃逆患者90例临床分析

马小琦 任艳

中国医科大学 辽宁沈阳 110031

急性脑卒中患者继发顽固性呃逆发病率较高，而且发作频繁，严重影响了患者进食、休息甚至正常呼吸运动，影响脑卒中患者的治疗及康复。本研究共收集自2011年1月～12月本科收治继发顽固性呃逆的脑卒中患者90例，现分析如下。

资料与方法

一般资料:纳入标准:脑卒中均经脑CT或MRI确诊，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，均以发病部位再分类。呃逆持续24－48h以上，经压眶、深吸气、呼气，及应用解痉及安定氯丙嗪等药物和针灸治疗未完全缓解。90例患者中，男67例，女23例;年龄51～83岁，平均(63.2±5.8)岁。既往有高血压病史75例，有2型糖尿病史32例，有冠心病、房颤或其他严重心律失常等心脏病史48例。生化检查在呃逆出现后24小时清晨空腹采静脉血化验。

结 果

脑梗死70例(77.8%)，其中后循环缺血 23例(25.6%)，脑干梗死17(18.9%)(延髓梗死10例，脑桥梗死7例)，小脑梗死6例(6.7%);前循环缺血47例(52.2%)(颈内动脉梗死12例，大脑中动脉梗死24例，大脑前动脉梗死11例);脑出血18例(20%)，脑干出血4例(4.4%)(桥脑出血3例，延髓出血1例)，小脑出血4例(4.4%)，基底节出血8例(8.8%)，脑叶出血2例(2.2%)。其中有10例合并出血破入脑室;蛛网膜下腔出血2例(2.2%);NIHSS评分＞12分，即均为中重度脑卒中，大多数为重症患者，NIHSS评分＞15分患者77例(85.6%);意识障碍患者28例(31.1%);上消化道出血34例(37.8%);肺内感染46例(51.1%);离子紊乱，如低钙，低镁血症50 例(55.6%)。

治疗及转归:全部病例均进行病因及对症支持治疗。经治疗后78例(86.7%)呃逆消失，其中呃逆最短2天，最长14天;12例(13.3%)治疗后无效。而最终有8例(8.9%)患者死亡，包括4例因脑疝死亡，1例因上消化道出血控制不良死亡，3例因多器官功能衰竭死亡。

讨 论

呃逆是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌不自主地同步突然收缩约30ms伴声带闭合，从而发生特殊吸气声及不适感的一种临床症状［1］。

发病原因:本研究显示继发呃逆患者以脑梗死较常见，尤以延髓梗死最常见，多个部位的脑干梗死，包括脑桥、延髓内侧及延髓背和外侧均可引起中枢性呃逆，说明脑干呃逆中枢分布较广泛，脑干的多个神经核团和结构均参与了呃逆中枢的组成。大面积脑梗死、脑出血、脑干梗死及出血等均可引起应激性溃疡，患者丘脑下部在应激因素作用下，自主神经系统过度兴奋，导致脏器血液循环障碍，胃黏膜缺血、糜烂、溃疡，最终引起消化道出血。出血后胃黏膜受刺激，兴奋沿反射弧传递至延髓中枢引起呃逆。脑卒中后如出现电解质紊乱均可诱发呃逆。可能因为钙离子可降低神经肌肉兴奋性，低血钙时，神经纤维和肌肉应激性增高，即阈值降低;镁离子可阻断外周神经肌肉接头，产生松弛平滑肌作用，低镁血症可使钙离子内流，同样使神经肌肉应激性增高。另外，脑卒中后如并发肺部感染，肺部炎症刺激膈神经，兴奋沿反射弧传递至延髓中枢也可引起呃逆。

本研究显示继发呃逆的多是重症脑卒中，原因可能是:①重症脑卒中可能是因为发病部位或者颅内压的增高直接刺激了呃逆中枢导致呃逆发生;②重症脑卒中极易出现应激性溃疡等并发症，而刺激胃黏膜间接导致呃逆发生。

治疗:包括药物治疗和非药物治疗:⑴药物治疗:①抗精神病类药物，如氯丙嗪，氟哌啶醇等;②抗癫痫药物，如苯妥英钠、卡马西平、加巴喷丁等;国外一项对抗癫痫药加巴喷丁治疗脑缺血患者呃逆的3年随访研究显示［2］，加巴喷丁治疗呃逆的效果显著，不良反应轻微，并且随访加巴喷丁有效的患者无再复发;③骨骼肌松弛药，如巴氯芬疗效最佳，对各种顽固性呃逆均有明显疗效，不良反应少;④平滑肌解痉药，如阿托品，654－2等;⑤其他类药物，如胃复安、可拉明、滕喜龙、硝苯地平、水合氯醛等也可能有效;⑥对药物治疗无效的顽固性呃逆，用全身麻醉加正压通气使肌肉松弛可终止呃逆发作［3］。⑵非药物治疗:①刺激鼻咽部以干扰呃逆反射弧的传，如用勺刺激悬雍垂或咽部、喝水等;最近也有通过鼻腔给予醋剂治疗顽固性呃逆的报道，鼻内醋剂可能刺激鼻咽部背侧壁，舌咽神经的咽支位于此处，是呃逆反射弧的传入组成部分;②刺激迷走神经以终止呃逆发作，如Valsalva动作等;③干扰膈神经的传导，如有节律叩击第5颈椎、在膈神经经过的皮肤表面放置冰块、电刺激膈神经、局部注射普鲁卡因以及捻压或横断膈神经;④干扰正常呼吸，如打喷嚏、屏气、过度换气、突然疼痛刺激或惊吓等;⑤针灸等物理疗法;⑥暗示和心理疗法，对于神经性呃逆有一定效果;⑦对各种治疗仍然无效的呃逆患者，可以考虑用微血管减压术，解除迷走神经和延髓的压力，从而使得呃逆得到缓解［4］。

急性脑卒中继发顽固性呃逆患者大多为中重症患者，死亡率致残率较高，而呃逆后影响患者生活质量，加重患者饮食困难，导致疲劳和精神萎靡，引起吸入性肺炎、营养缺乏、水电解质紊乱、体质量下降、抑郁和呼吸抑制等，使脑血管病患者的恢复期显著延长，预后不良。故临床还应注意及时发现及时治疗，以减少急性脑卒中继发顽固性呃逆的发生。

1 Rousseau.Hiccups［J］.SouthMed，1995(88):175－181.

2 Moretti R，Torre P，Antonello RM，et al.Gabapentin as a drug therapy of intractable hiccup beacuse of vascular lesion:a three－year follow up.Neurologist，2004(10):102－106.

3 Lierz P，FelleiterP.Anesthesia as therapy for persistent hiccups.Anesth Analg，2002(95):494－495.

4 Farin A，Chakrabarti I，Giannotta SL，et al.Microvascular decompression for intractable singultus:technical case report.Neurosurgery，2008(62):1180～1181.